「10倍」のインスリンと意識障害―事故が起きた直後、主治医が最初にかけるべき一言

経過の整理

・10年来の糖尿病で経口血糖降下薬を内服していた53歳の男性が、食道癌の手術を受けた。術後は経口摂取ができないため、維持輸液にインスリンを混ぜて静脈内に投与していた。 ・術後2日目に意識障害が出現し、簡易血糖測定で32mg/dLと著しい低血糖を認めた。インスリンを使用中の患者に起こった意識障害では、まず低血糖を疑って血糖を測るのが原則であり、本例はその典型である。 ・指示を確認すると、速効型インスリン10単位を混注するはずが、病棟医が誤って100単位（指示の10倍）を混注していた。単位の読み違えや「0」の付け間違いによる10倍量の誤投与は、インスリンで起こりやすい代表的な投薬エラーである。 ・50％ブドウ糖の静注で意識は回復し、血糖値も100mg/dLに戻った。

本例の位置づけ

医療者の過誤（投与量の誤り）によって、患者に意識障害という実害が生じており、医療事故（アクシデント）に該当する。幸い、処置により回復しているが、結果が軽く済んだかどうかにかかわらず、事故は隠さずに組織へ報告しなければならない。

問われていること

事故が起きたときに主治医として病棟医にかけるべき適切な言葉を問う問題である。医療事故発生時の対応の基本は、(1) 患者の救命・安全確保を最優先する、(2) 速やかに上司や医療安全管理部門（リスクマネジャー）に報告する、(3) 事実を正確に診療録に記録する、(4) 患者・家族に誠実に説明し、必要に応じて謝罪する、(5) 個人を責めるのではなく、原因を分析してシステムの改善と再発防止につなげる、である。本例ではすでに救命処置が終わっているので、次に行うべきは医療安全管理者への報告である。隠蔽、記録の改ざん、虚偽の説明、責任の押し付けはいずれも許されない。

インシデントとアクシデント

・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤った医療行為などが患者に実施される前に発見された事例、または実施されたが患者に影響がなかった（あるいは軽微だった）事例。 ・アクシデント（医療事故）：医療に関わる場所で、医療の過程において患者に何らかの被害が生じたもの。過失の有無は問わない。 医療機関では患者への影響の程度を影響レベルとして段階的に分類していることが多いが、どの段階からを「アクシデント」と呼ぶかは施設によって基準が異なる。重要なのは区分の呼び名ではなく、インシデントもアクシデントも含めて院内で報告し、分析して再発防止に生かすことである。 本例は、誤った量のインスリンが実際に投与され、低血糖性の意識障害という実害が生じ、50％ブドウ糖の静注という処置を要した。定義上、医療の過程で患者に被害が生じた医療事故であり、影響レベルをどう判定するかにかかわらず、院内の医療安全管理部門への報告の対象となる。

医療事故発生時の対応

(1) 患者の救命処置・安全確保を最優先する。人手を集める。 (2) 上司・医療安全管理部門（リスクマネジャー）へ速やかに報告する。 (3) 事実を経時的・客観的に診療録に記録する。使用した薬剤や器材は保存しておく。 (4) 患者・家族に事実を誠実に説明し、過失があれば謝罪する。 (5) 原因を分析し（根本原因分析など）、個人の責任追及ではなくシステムの改善によって再発を防ぐ。

医療事故調査制度

2015年に始まった制度で、医療に起因する（または起因すると疑われる）予期しなかった死亡・死産が起きた場合に、医療機関の管理者が医療事故調査・支援センターへ報告し、院内調査を行う。本例は死亡事例ではないため、この制度の報告対象ではないが、院内での報告は必要である。

インスリンの誤投与を防ぐ工夫

インスリンはハイリスク薬の代表である。「単位」を「U」と略すと「0」と読み違えて10倍量の誤投与につながるため、略さず「単位」と書く。専用のインスリン用シリンジを使用する、ダブルチェックを行う、といった対策がとられている。