飢えた体にいきなり糖を入れるな―大量飲酒者の静脈栄養は「少量・B1・微量元素」から

所見の整理

・67歳男性。35歳から日本酒5合/日（純アルコール量で約100g/日）を30年以上飲酒しており、アルコール依存症が強く疑われる大量飲酒者である。 ・3か月前から食事量が通常の1/5以下に落ち、体重は70kgから60kgへ3か月で10kg（約14％）減少した。現在の体重60kg、身長172cmでBMIは約20.3だが、短期間の急激な体重減少は高度の栄養障害を意味する。 ・脈拍100/分の頻脈、血圧106/46mmHgとやや低めで、脱水・栄養不良が示唆される。 ・Hb 7.8g/dLの貧血。MCVはHt 27％÷赤血球272万×1,000 ≒ 99fLで正球性〜大球性寄りであり、アルコールや葉酸欠乏の関与も考えられる。 ・アルブミン3.2g/dLと低下。AST・ALT・ALPの上昇は肝障害を、アミラーゼ上昇は膵障害を示唆し、いずれも長期の大量飲酒が背景にあると考えられる。 ・Na 132mEq/L、K 2.8mEq/L、P 1.5mg/dL（基準2.5〜4.5mg/dL程度）と、低ナトリウム・低カリウム・低リン血症がある。 ・水分は摂れるが食事は摂れないため、静脈からの栄養補給が必要である。

評価

本例は、長期の摂食不良と急激な体重減少があり、栄養開始前の時点ですでに低カリウム血症・低リン血症を認め、さらにアルコール多飲歴もある。これはリフィーディング症候群（再栄養症候群）の高リスク患者に当たる。また、大量飲酒者は食事の偏りと吸収障害によりビタミンB1（チアミン）や亜鉛・マグネシウムなどの微量元素が欠乏していることが多い。

設問の考え方

選択肢は「ブドウ糖濃度（エネルギー量）」「ビタミンB1の有無」「微量元素の有無」の組み合わせであり、次の3点から判断する。 1. エネルギー量：リフィーディング症候群を防ぐため、少量から開始する。 　・20％ブドウ糖液1,500mL＝ブドウ糖300g → 300g×4kcal/g＝1,200kcal/日（体重60kgあたり約20kcal/kg/日） 　・5％ブドウ糖液1,500mL＝ブドウ糖75g → 75g×4kcal/g＝300kcal/日（約5kcal/kg/日） 　高リスク例では初期投与を10kcal/kg/日以下、特にリスクが高い場合は5kcal/kg/日程度から始め、数日〜1週間かけて段階的に増量することが推奨されている。よって5％ブドウ糖液が適切である。 2. ビタミンB1：ブドウ糖の代謝にはビタミンB1が補酵素として必須であり、欠乏状態でブドウ糖を投与するとウェルニッケ脳症や乳酸アシドーシスを誘発しうる。ブドウ糖投与前から必ず補充する。 3. 微量元素：長期の摂食不良・大量飲酒で欠乏が予想され、静脈栄養では補充が必要である。 この3条件をすべて満たすのは、5％ブドウ糖含有電解質輸液にビタミンB1と微量元素を加える組み合わせである。あわせて、カリウム・リン・マグネシウムの補正と頻回のモニタリングを行う。

リフィーディング症候群（再栄養症候群）

・慢性的な低栄養（飢餓）状態の患者に急速に栄養を投与したときに起こる、致死的になりうる代謝異常である。 ・機序：飢餓状態では脂肪・蛋白質を分解してエネルギーを得る異化状態にあり、細胞内のリン・カリウム・マグネシウムやビタミンB1は枯渇している（血清値は代償により正常に見えることもある）。ここに糖質が急に入るとインスリン分泌が増え、ブドウ糖とともにリン・カリウム・マグネシウムが細胞内へ取り込まれ、また同化に伴うATP合成などでリンが大量に消費される。その結果、血清の低リン血症・低カリウム血症・低マグネシウム血症が急激に進む。ビタミンB1も糖代謝で消費されて欠乏が顕在化する。さらにインスリンによるナトリウム・水の再吸収で体液が貯留する。 ・症状：低リン血症による心不全・呼吸不全（呼吸筋力低下）・意識障害・けいれん・溶血、低カリウム血症・低マグネシウム血症による不整脈、ビタミンB1欠乏によるウェルニッケ脳症や乳酸アシドーシス、体液過剰による浮腫・心不全など。栄養開始後数日以内に起こりやすい。

高リスク患者の基準（英国NICEガイドラインの例）

次のいずれか1つ：BMI 16未満／3〜6か月で15％超の意図しない体重減少／10日以上ほとんど摂食していない／栄養開始前から低カリウム・低リン・低マグネシウム血症がある。 または次のうち2つ以上：BMI 18.5未満／3〜6か月で10％超の体重減少／5日以上ほとんど摂食していない／アルコール乱用、インスリン・化学療法薬・制酸薬・利尿薬などの使用歴。 本例は、栄養開始前からの低カリウム・低リン血症という単独で高リスクとなる項目を満たし、さらに10％超の体重減少とアルコール多飲もあるため高リスクである。

予防・管理

・エネルギーは10kcal/kg/日以下（リスクが特に高ければ5kcal/kg/日）から開始し、4〜7日程度かけて目標量まで漸増する。 ・栄養開始前および開始中にビタミンB1を補充する。 ・カリウム・リン・マグネシウムを補正し、開始後しばらくは血清値を頻回に測定する。 ・水分・ナトリウムの過剰投与を避け、体重・浮腫・心機能を観察する。

大量飲酒者で欠乏しやすい栄養素

・ビタミンB1：摂取不足、吸収障害、肝での貯蔵低下による。ウェルニッケ脳症、コルサコフ症候群、脚気心の原因となる。 ・葉酸・ビタミンB12：大球性貧血の原因となる。 ・ナイアシン：ペラグラ（皮膚炎・下痢・認知障害）を来す。 ・亜鉛・マグネシウム・リン：摂取不足と尿中排泄増加で欠乏しやすい。

ブドウ糖輸液のエネルギー計算

ブドウ糖1gは約4kcal。輸液中のブドウ糖量（g）＝濃度（％）×容量（mL）÷100。 例：5％液1,500mL＝75g＝300kcal、20％液1,500mL＝300g＝1,200kcal。