痛くない潰瘍こそ要注意―硬性下疳と無痛性横痃で見抜く第1期梅毒

所見の整理

・28歳の女性で、性活動の活発な年代である。 ・10日前に外陰部の潰瘍に気付いたが、痛みがないため放置していた。 ・発熱はなく、バイタルサインに大きな異常はない。 ・左小陰唇外側に直径10mmの硬いしこり（硬結）があり、その中心が潰瘍になっている。自発痛も圧痛もない。 ・両側の鼠径リンパ節が直径1cmに腫れているが、痛みはない。

鑑別のプロセス

外陰部に潰瘍をつくる疾患として、性感染症（STI：sexually transmitted infection）では梅毒、性器ヘルペス、軟性下疳、鼠径リンパ肉芽腫（性病性リンパ肉芽腫）が、性感染症以外ではBehçet病、外陰癌などが挙げられる。これらを見分ける最大の手がかりは「痛みの有無」と「潰瘍の硬さ」である。 ・性器ヘルペス、Behçet病の外陰部潰瘍、軟性下疳はいずれも強い痛みを伴う。 ・本例は潰瘍の基部が硬く触れ（硬結）、潰瘍もリンパ節も痛くない。 無痛性の硬い潰瘍（硬性下疳）と、無痛性の鼠径リンパ節腫脹（無痛性横痃）の組み合わせは、第1期梅毒の典型像である。感染から約3週間の潜伏期を経て、病原体の侵入部位に初期硬結が生じ、その中心が崩れて硬性下疳となる。痛みがないために本人が気付かなかったり放置したりしやすく、本例の経過もこれに合致する。 以上から、最も可能性の高い疾患は梅毒である。確定のためには、血清反応（脂質抗原を用いるRPR法などと、梅毒トレポネーマ抗原を用いるTP抗原法）を行う。感染初期は血清反応がまだ陽性化していないことがあるため、陰性でも疑いが強ければ数週間後に再検査する。

梅毒の病期と症状

・第1期（感染後約3週〜）：侵入部位の初期硬結→硬性下疳、無痛性横痃。いずれも無痛性で、数週間で自然消退する。 ・第2期（感染後おおむね3か月頃〜）：病原体が血流にのって全身に広がる時期。手掌・足底を含む体幹・四肢のバラ疹や丘疹性梅毒疹、扁平コンジローマ（外陰部・肛囲の扁平に隆起する湿った丘疹で、感染力が強い）、梅毒性脱毛、粘膜疹、全身のリンパ節腫脹、発熱、倦怠感などがみられる。これらも自然に消えて潜伏期に入る。 ・第1期・第2期はまとめて早期顕症梅毒と呼ばれ、病変部に病原体が多く感染力が強い。 ・晩期（未治療で数年以上）：ゴム腫、心血管梅毒（大動脈炎、大動脈瘤）、神経梅毒（脊髄癆、進行麻痺）など。なお神経梅毒は早期にも起こりうる。 ・症状がなく血清反応だけ陽性の時期を無症候梅毒という。

検査

・非トレポネーマ検査（RPR法など、カルジオリピンを抗原とする脂質抗原法）：病勢を反映し、治療効果の判定に用いる。妊娠、膠原病（抗リン脂質抗体症候群など）、感染症などで偽陽性（生物学的偽陽性）となることがある。 ・トレポネーマ検査（TPHA法、TPLA法など）：梅毒に特異的だが、治療後も陽性が続くことが多く、治療効果判定には向かない。 ・感染初期は両者とも陰性のことがあり、病変部からの病原体の検出（PCR法など）や、期間をおいた再検査を考慮する。

治療

ペニシリン系抗菌薬が第一選択である。日本ではアモキシシリン内服や、ベンジルペニシリンベンザチンの筋肉注射が用いられる。ペニシリンアレルギーの場合は代替薬を用いる。治療開始後24時間以内に、死滅した菌体成分に対する反応として発熱・悪寒・皮疹の増悪などが起こることがあり、Jarisch-Herxheimer反応と呼ばれる。

公衆衛生上の事項

梅毒は感染症法の5類感染症（全数把握）であり、診断した医師は7日以内に届け出る。近年、国内で報告数が増加しており、特に若い女性の増加が注目されている。妊婦が感染すると胎盤を通じて胎児に感染し、先天梅毒の原因となるため、妊婦健診で梅毒の血清検査が行われる。性的パートナーの検査・治療も重要である。

外陰部潰瘍の鑑別のまとめ

・梅毒（硬性下疳）：単発、硬い、無痛性。鼠径リンパ節も無痛性。 ・性器ヘルペス：多発する小水疱・浅い潰瘍、強い痛み。 ・軟性下疳（Haemophilus ducreyi）：柔らかく有痛性の潰瘍、有痛性で化膿しやすい鼠径リンパ節腫脹。 ・Behçet病：有痛性の外陰部潰瘍に、再発性口腔内アフタ、眼症状（ぶどう膜炎）、結節性紅斑などを伴う。 ・外陰癌：高齢女性に多く、難治性の潰瘍・腫瘤。