筋炎のない「筋炎抗体」―抗ARS抗体陽性間質性肺炎とステロイドが効く理由

所見の整理

・77歳女性。1か月前からの労作時呼吸困難と咳嗽で、亜急性の経過である。 ・喫煙歴なし、ペット飼育なし、特記すべき既往なし。慢性閉塞性肺疾患（COPD）や鳥関連の過敏性肺炎などを積極的に疑う背景はない。 ・体温37.2℃の微熱、呼吸数20/分、SpO2 89%（室内気）と低酸素血症がある。 ・聴診で両側背部にfine crackles（捻髪音：吸気終末に聞こえる細かいパチパチした音）を聴取し、間質性肺炎を示唆する。前胸部の気管支呼吸音は、肺胞が浸潤影で満たされ気管支の音が伝わりやすくなった状態を反映する。 ・心音異常なし、下腿浮腫なしで心不全は考えにくい。 ・皮疹、関節腫脹、筋力低下はなく、AST・ALTも正常で、明らかな筋炎や皮膚症状を伴っていない。 ・血液検査：LD軽度上昇、KL-6 2,919 U/mLと著明高値（KL-6は障害を受けたⅡ型肺胞上皮細胞から産生され、間質性肺炎の活動性マーカーとなる）、CRP 3.6 mg/dLと炎症反応あり。 ・β-D-グルカン正常で、ニューモシスチス肺炎などの真菌感染は考えにくい。 ・MPO-ANCA、PR3-ANCAともに陰性で、ANCA関連血管炎による肺病変の可能性は低い。 ・抗核抗体40倍と軽度陽性、抗ARS抗体陽性。

画像所見

胸部エックス線写真（A）では両側下肺野、特に右側優位に浸潤影・すりガラス影があり、横隔膜の挙上を伴う肺容量の低下がみられる。胸部CT（B）では両側下葉優位に、胸膜直下や気管支血管束に沿ったすりガラス影と浸潤影が分布し、牽引性気管支拡張を伴うが、蜂巣肺は目立たない。この分布は非特異性間質性肺炎（NSIP）や器質化肺炎（OP）のパターンに合致し、抗ARS抗体陽性例に典型的な所見である。治療後（C）では陰影は大きく改善している。

診断

抗ARS抗体陽性の間質性肺炎（抗ARS抗体症候群）である。本例は筋症状も皮疹も欠き、肺病変が前面に出たタイプといえる。抗ARS抗体は筋炎（多発性筋炎・皮膚筋炎）と関連の深い自己抗体であるが、筋炎を伴わず間質性肺炎だけで発症することも少なくない。

治療の考え方

膠原病・自己免疫に関連した炎症性の間質性肺炎であり、免疫を抑える治療が中心となる。第一選択は副腎皮質ステロイドであり、NSIP/OPパターンの抗ARS抗体陽性間質性肺炎はステロイドへの初期反応が良好である。ただし減量中に再燃しやすいため、実臨床ではカルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）などの免疫抑制薬を早期から併用することが多い。選択肢の中で、本病態に効果を示す治療は副腎皮質ステロイドである。

抗ARS抗体症候群

アミノアシルtRNA合成酵素（ARS）は、tRNAに対応するアミノ酸を結合させる細胞質の酵素である。これに対する自己抗体（抗ARS抗体）には、抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体、抗OJ抗体、抗KS抗体などがあり、まとめて測定できる検査が保険適用となっている。 抗ARS抗体陽性例は、共通して次の臨床像を示しやすく、抗ARS抗体症候群と呼ばれる。 ・間質性肺炎（高頻度。筋炎より先行したり、肺病変だけのこともある） ・筋炎（多発性筋炎・皮膚筋炎） ・多関節炎 ・機械工の手（mechanic's hand：指の側面の角化・亀裂） ・Raynaud現象 ・発熱 抗ARS抗体の対応抗原は細胞質にあるため、核を染める抗核抗体検査では陰性〜低力価にとどまることが多い（細胞質が染まる）。本例の抗核抗体40倍という軽度陽性もこれと矛盾しない。

筋炎関連自己抗体と間質性肺炎の特徴

・抗ARS抗体：慢性〜亜急性の間質性肺炎（NSIP/OPパターン）が多い。ステロイドへの初期反応は良好だが再燃しやすい。 ・抗MDA5抗体：筋症状の乏しい皮膚筋炎（clinically amyopathic dermatomyositis）に多く、急速進行性の間質性肺炎をきたし予後不良。ステロイド・カルシニューリン阻害薬・シクロホスファミドの多剤併用療法が行われる。 ・抗TIF1-γ抗体：成人では悪性腫瘍の合併が多い。 ・抗Mi-2抗体：典型的な皮膚症状を伴う皮膚筋炎に多く、治療反応性は良好。

間質性肺炎の評価に用いる検査

・血清マーカー：KL-6、SP-D、SP-Aが間質性肺炎で上昇する。 ・β-D-グルカン：深在性真菌症やニューモシスチス肺炎で上昇。ステロイドなどの免疫抑制治療前に感染症を除外する目的でも重要である。 ・CTパターン：蜂巣肺を主体とするUIP（通常型間質性肺炎）パターンは線維化が主で、ステロイドの効果に乏しい。すりガラス影・浸潤影が主体のNSIP/OPパターンは炎症の要素が強く、ステロイドが効きやすい。