術後3日目の息苦しさ―「wet-warm」を見抜いてループ利尿薬を選ぶ
第115回医師国家試験 C問題 第50問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。膵頭部癌のため膵頭十二指腸切除術を施行され，術後安定していた。術後3日目に呼吸困難と意識の混濁が認められた。体温37.5℃，心拍数118/分，整。血圧122/84mmHg。呼吸数30/分。SpO2 95％（マスク5 L/分酸素投与下）。心音は奔馬調律で，呼吸音は両肺にwheezesを聴取する。両下腿に浮腫を認めた。血液所見：赤血球350万，Hb 8.8g/dL，Ht 28％，白血球13,100，血小板21万。血液生化学所見：AST 99U/L，ALT 31U/L，LD 659U/L（基準120～245），クレアチニン1.4mg/dL，血糖128mg/dL，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉2,920pg/mL（基準18.4以下）。CRP 2.2mg/dL。胸部エックス線写真を下に示す。 治療薬として適切なのはどれか。
- a.ループ利尿薬
- b.カテコラミン製剤
- c.カルシウム拮抗薬
- d.副腎皮質ステロイド
- e.エンドセリン受容体拮抗薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
術後数日で呼吸困難が出現し、Ⅲ音、肺うっ血・胸水、下腿浮腫、BNP著明高値がそろえば、うっ血性心不全による心原性肺水腫を考えます。術後2〜3日目はサードスペースの水分が血管内に戻るリフィリング期で、心機能に余力のない高齢者では心不全が起こりやすい時期です。Nohria-Stevenson分類で血圧が保たれたwet-warmに当たる場合は、ループ利尿薬で前負荷を減らすことが治療の中心となり、必要に応じて硝酸薬を併用します。カテコラミンは低血圧・低灌流（cold）のとき、ステロイドは心臓喘息には不適、エンドセリン受容体拮抗薬は肺動脈性肺高血圧症の薬と、それぞれの適応を区別しておくことが大切です。病態を「うっ血」と「低灌流」の2軸で捉える考え方は、急性心不全の初期対応全般に応用できます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・70歳男性。膵頭部癌に対し膵頭十二指腸切除術を受け、術後3日目に呼吸困難と意識の混濁が出現した。 ・バイタル：体温37.5℃、心拍数118/分（整、洞性頻脈と考えられる）、血圧122/84mmHg（保たれている）、呼吸数30/分（頻呼吸）、SpO2 95%（マスク5L/分の酸素投与下）。酸素を投与してようやく95%を保っている状態であり、酸素化は明らかに障害されている。 ・身体所見：奔馬調律（ギャロップ。Ⅲ音を伴うもので、心室の拡張期充満圧の上昇を示す）、両肺のwheezes（気道壁の浮腫による喘鳴で、いわゆる心臓喘息）、両下腿浮腫（体静脈圧の上昇・体液貯留）。 ・検査：Hb 8.8g/dLの貧血、白血球13,100とCRP 2.2mg/dLの軽度炎症、AST・LDの上昇とクレアチニン1.4mg/dL（うっ血や低灌流による肝・腎障害を示唆）、BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）2,920pg/mLと著明な高値。 ・胸部エックス線写真：心拡大、両側肺門部を中心としたうっ血像、胸水を認め、肺水腫の所見である。
診断へのプロセス
術後に呼吸状態が悪化した場合、肺炎、無気肺、肺血栓塞栓症、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、敗血症、心不全、輸液過剰などを鑑別する。本例ではⅢ音、肺うっ血・胸水、下腿浮腫、BNPの著明な上昇がそろっており、心原性の急性心不全（うっ血性心不全による肺水腫）と診断できる。軽度の発熱と炎症所見はあるが、CRPの上昇は軽く、重症感染症だけでこの病態を説明するのは難しい。 誘因としては、手術侵襲、術中・術後の大量輸液、術後2〜3日目ごろに起こるサードスペース（血管外の間質）に移っていた水分の血管内への戻り（リフィリング）による循環血液量の増加、貧血による心負荷の増大、軽度の感染などが重なったものと考えられる。意識の混濁は低酸素血症や循環不全を反映していると考えられ、早急な治療が必要である。
治療方針の考え方
急性心不全の初期治療は、「うっ血の有無（wet/dry）」と「末梢循環（低灌流）の有無（cold/warm）」で病態を分けるNohria-Stevenson分類を用いると整理しやすい。本例は肺うっ血・浮腫が明らかで（wet）、血圧は保たれ、低灌流を示す冷汗・四肢冷感や低血圧の記載はない（warm）ため、wet-warm（プロファイルB）に当たる。この型では、ループ利尿薬で余分な体液を除去して前負荷（心臓に戻る血液量）を減らすこと、血圧が保たれていれば硝酸薬などの血管拡張薬を併用することが治療の中心となる。あわせて酸素投与、必要に応じて非侵襲的陽圧換気（NPPV）を行い、貧血や感染などの誘因にも対処する。
選択肢考察
- ○a. ループ利尿薬
正しい。肺うっ血・胸水・下腿浮腫から体液過剰は明らかであり、ループ利尿薬（フロセミドなど）の静脈内投与で尿量を増やし、循環血液量と前負荷を減らすことが第一の治療となる。ループ利尿薬はヘンレループ上行脚のNa＋-K＋-2Cl－共輸送体を阻害する強力な利尿薬で、静注では利尿作用に先立って静脈拡張作用もあり、肺うっ血を速やかに軽減する。投与中は低カリウム血症などの電解質異常と腎機能の変化に注意する。
- ×b. カテコラミン製剤
誤り。ドブタミンやドパミン、ノルアドレナリンなどのカテコラミン製剤は、低血圧や末梢循環不全（cold）を伴う心不全で心拍出量や血圧を保つために使う。本例は血圧122/84mmHgと保たれ、低灌流の徴候ははっきりしないため、現時点では第一選択とならない。カテコラミンは心筋酸素消費量を増やし、頻脈や不整脈を悪化させるおそれもある。心エコーで高度の収縮低下が確認され、利尿薬などで改善しない場合には、ドブタミンなどを検討することはある。
- ×c. カルシウム拮抗薬
誤り。急性心不全で血管拡張薬を使う場合、静脈と動脈の両方を広げて前負荷・後負荷を下げる硝酸薬（ニトログリセリンなど）や、ナトリウム利尿作用もあるカルペリチドが用いられる。カルシウム拮抗薬（ジヒドロピリジン系）は主に動脈を拡張し、反射性の交感神経亢進で頻脈をさらに悪化させうる。非ジヒドロピリジン系（ベラパミル、ジルチアゼム）は心収縮力を低下させるため、うっ血性心不全では避けるべきである。いずれにしても本例の治療薬としては適切でない。
- ×d. 副腎皮質ステロイド
誤り。wheezesを聴取するため気管支喘息と紛らわしいが、本例の喘鳴は肺うっ血による気道壁の浮腫に起因する心臓喘息であり、副腎皮質ステロイドの適応はない。ステロイドはナトリウム・水の貯留を促して心不全を悪化させるおそれがあり、術後の創傷治癒の遅れや感染増悪、高血糖の原因にもなる。
- ×e. エンドセリン受容体拮抗薬
誤り。ボセンタン、アンブリセンタン、マシテンタンなどのエンドセリン受容体拮抗薬は、肺動脈性肺高血圧症の治療薬である。肺動脈の血管収縮・リモデリングを抑える薬剤であり、左心不全による肺うっ血の急性期治療には用いない。体液貯留を起こす副作用もあり、本例には適さない。
急性心不全の病態分類
・Nohria-Stevenson分類（身体所見による） A：dry-warm（うっ血なし・低灌流なし） B：wet-warm（うっ血あり・低灌流なし）→ 利尿薬、血管拡張薬 L：dry-cold（うっ血なし・低灌流あり）→ 輸液、必要により強心薬 C：wet-cold（うっ血あり・低灌流あり）→ 強心薬、利尿薬、血管拡張薬（血圧に応じて）、補助循環 ・Forrester分類（肺動脈カテーテルによる。心係数2.2L/分/m²、肺動脈楔入圧18mmHgで4群に分ける） Ⅰ：正常 → 経過観察、Ⅱ：肺うっ血 → 利尿薬・血管拡張薬、Ⅲ：低灌流 → 輸液・強心薬、Ⅳ：肺うっ血＋低灌流 → 強心薬・血管拡張薬・利尿薬・補助循環 本例はB（wet-warm）、Forrester分類ではⅡに相当すると考えられる。
クリニカルシナリオ（CS）分類
来院時の収縮期血圧により初期対応を考える分類である。CS1（収縮期血圧140mmHg超）は急激な肺水腫が多く血管拡張薬が中心、CS2（100〜140mmHg）は全身性浮腫を伴うことが多く利尿薬が中心、CS3（100mmHg未満）は低灌流が主体で輸液や強心薬を考慮する。本例は収縮期血圧122mmHgで、体液貯留が目立つCS2に当たる。
心不全を示す主な所見
・身体所見：Ⅲ音（奔馬調律）、頸静脈怒張、両肺のcoarse crackles・wheezes、下腿浮腫、起坐呼吸 ・胸部エックス線：心拡大（心胸郭比50%超）、肺血管陰影の増強、バタフライシャドウ、Kerley B線、胸水 ・BNP：100pg/mL以上で心不全の可能性が高く、数千pg/mLは高度の心負荷を示す。
術後に心不全が起こりやすい理由
手術侵襲により血管透過性が亢進し、輸液された水分はいったんサードスペースに移る。術後2〜3日目ごろに炎症が落ち着くと、この水分が血管内に戻ってくる（リフィリング期）。心機能や腎機能に余力のない高齢者では、この時期に循環血液量が急増して心不全や肺水腫を起こしやすい。貧血、感染、頻脈、輸液過剰も悪化因子である。
POINT
・Ⅲ音（奔馬調律）＋肺うっ血・胸水＋下腿浮腫＋BNP著明高値 → うっ血性心不全（心原性肺水腫）。 ・血圧が保たれ、うっ血が主体（wet-warm、Forrester Ⅱ、CS2）→ ループ利尿薬が第一選択。血管拡張薬は硝酸薬を用いる。 ・カテコラミンは低血圧・低灌流（cold）のときに使う。 ・心臓喘息のwheezesに副腎皮質ステロイドは使わない。 ・エンドセリン受容体拮抗薬は肺動脈性肺高血圧症の治療薬。 ・術後2〜3日目はリフィリングにより心不全が起こりやすい時期である。