暑い日の屋外で倒れた男性―熱中症と決めつける前に見るべき「膨疹」と「自己注射薬」

所見の整理

・36歳男性。昼食後に屋外で清掃作業(身体活動)をしている最中に、突然呼吸困難を訴えた。 ・意識JCSⅠ-2(覚醒しているが見当識障害がある)、脈拍114/分、血圧70/42mmHgで、頻脈を伴う血圧低下、すなわちショックの状態である。 ・呼吸数36/分、リザーバー付マスクで酸素10L/分を投与してもSpO2 80％であり、高度の呼吸不全がある。喘鳴は気道(気管支)の狭窄を示す。 ・口唇の高度浮腫(血管性浮腫)と、顔面・体幹・四肢に多発する膨疹(蕁麻疹)という皮膚・粘膜症状がある。 ・食物アレルギーの既往があり、自己注射薬(アドレナリン自己注射製剤)を処方されている。

診断のプロセス

皮膚・粘膜症状に呼吸器症状(喘鳴・低酸素血症)と循環器症状(血圧低下)が急速に加わっており、アナフィラキシーの診断基準を満たす。血圧低下を伴うのでアナフィラキシーショックである。食事をとった後の運動中に発症したことから、食物依存性運動誘発アナフィラキシー(FDEIA)が最も考えられる。 鑑別として、暑い日の屋外作業なので熱中症も考えるが、体温37.5℃と高体温ではない。また、熱中症では口唇浮腫・膨疹・喘鳴は説明できない。頸静脈怒張がないので、緊張性気胸や心タンポナーデなどの閉塞性ショックは考えにくい。心電図は頻脈以外に異常がなく、心原性ショックも否定的である。

設問の考え方

アナフィラキシーショックの第一選択治療は、アドレナリンの筋肉注射である。救急救命士は、傷病者があらかじめアドレナリン自己注射製剤を処方されている場合に限り、その製剤を傷病者に代わって注射することが認められている。本例はこの条件を満たしている。選択肢を検討する際は、医学的な妥当性に加えて、救急救命士が心肺機能停止でない傷病者に実施できる処置かどうかという法的な範囲も考える必要がある。

アナフィラキシーの診断基準(日本アレルギー学会、世界アレルギー機構の基準に準拠)

次のいずれかを満たす場合、アナフィラキシーの可能性が非常に高い。 ①皮膚・粘膜症状(全身の蕁麻疹、瘙痒、紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹など)が急速に(数分〜数時間で)発症し、さらに呼吸器症状、循環器症状(血圧低下・意識障害)、重度の消化器症状のうち少なくとも一つを伴う ②典型的な皮膚症状がなくても、既知または強く疑われるアレルゲンに曝露した後に、血圧低下、または気管支痙攣・喉頭症状が急速に出現する

アナフィラキシーの初期対応

①アドレナリン0.01mg/kg(最大で成人0.5mg、小児0.3mg)を大腿前外側部に筋肉注射する。必要に応じて5〜15分ごとに反復する ②仰臥位にして下肢を挙上する(呼吸が苦しい場合は上体を起こしてよい)。急に立たせたり座らせたりしない(心臓に戻る血液が減り、心停止を招くことがある) ③高流量酸素を投与し、太い静脈路を確保して等張晶質液(生理食塩液など)を急速に輸液する ④H1受容体拮抗薬やβ2刺激薬の吸入は皮膚症状や喘鳴に対する補助療法、副腎皮質ステロイドは遅発反応(二相性反応)の予防を期待して用いるものであり、いずれもアドレナリンの代わりにはならない ⑤β遮断薬を内服していてアドレナリンが効きにくい場合は、グルカゴンを考慮する

食物依存性運動誘発アナフィラキシー(FDEIA)

特定の食物を食べたあと、多くは2時間以内に運動するとアナフィラキシーを起こす病態である。食事だけ、または運動だけでは発症しない。原因食物は小麦(ω-5グリアジン)と甲殻類が多い。若年者や成人に多く、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の服用、体調不良、入浴なども誘因になる。予防としては、原因食物を食べた後の数時間は運動を避けるよう指導する。

救急救命士の処置範囲(要点)

・医師の具体的指示を要する特定行為：心肺機能停止状態の傷病者に対する器具を用いた気道確保(ラリンゲアルマスク、食道閉鎖式エアウェイ、認定救急救命士による気管挿管)、静脈路確保と輸液、薬剤(アドレナリン)の投与(認定が必要)。2014年からは、心肺機能停止前の重度傷病者に対する静脈路確保・輸液(ショックやクラッシュ症候群が疑われる場合)と、血糖測定および低血糖時のブドウ糖溶液投与が加わった。 ・アドレナリン自己注射製剤の投与(2009年から)：傷病者本人があらかじめ処方を受けていることが条件である。 ・アドレナリン自己注射製剤は、本人が注射できない場合、教職員・保育士・家族などが代わって注射しても、緊急時の人命救助としてやむを得ない行為とされ、医師法違反には問われないと解釈されている。