手で戻せない「年月の変形」―外反母趾の治療を段階で考える

所見の整理

・31歳の女性。左母趾の痛みと変形が主訴。 ・3年前に外傷などのきっかけなく母趾痛が出現し、放置していたところ、最近になって痛みが強まり変形も目立ってきた。すなわち、外傷ではなく、日常生活の中で徐々に進行してきた慢性の変形である。 ・左足部エックス線写真（荷重位の正面像を想定）では、第1中足骨が内側へ開き（内反）、母趾の基節骨が中足趾節関節（MTP関節）で外側（第2趾側）へ大きく傾いている。第1中足骨頭は内側に突出し、母趾種子骨も外側へ偏位している。

診断

若年〜中年女性の慢性進行性の母趾痛と、エックス線で母趾MTP関節の外反変形を認めることから、外反母趾と診断できる。外反母趾の程度は、第1中足骨の骨軸と母趾基節骨の骨軸がなす角度である外反母趾角（hallux valgus angle：HV角）で評価する。本例は外反が明らかで、中等度以上の変形と考えられる。

設問の考え方

外反母趾の治療は、原因となる靴環境の是正を基本とし、運動療法（筋力訓練）や装具療法などの保存療法をまず行い、保存療法で痛みが改善しない場合や変形が高度な場合に手術（主に第1中足骨の骨切り術）を考慮する、という段階的な流れで行う。 外反母趾は、長い年月をかけて骨の配列や関節周囲の軟部組織（関節包、靱帯、腱）のバランスが崩れて生じた変形であり、外傷による脱臼のように手で元の位置に戻して治るものではない。したがって、問われている「適切でない」治療は徒手整復である。

外反母趾とは

母趾が中足趾節関節（MTP関節）で外側（小趾側）へ曲がり、第1中足骨頭が内側へ突出する足部の変形である。女性に圧倒的に多い。突出した中足骨頭部が靴に当たって炎症（滑液包炎、いわゆるバニオン）を起こし、痛みや発赤を生じる。進行すると母趾が第2趾の下にもぐり込み、第2趾のMTP関節が背側に脱臼したり、第2・第3中足骨頭の足底側に胼胝（たこ）ができて痛む（中足骨頭部痛）こともある。

原因

・外的要因：つま先の細い靴、ヒールの高い靴 ・内的要因：遺伝的素因（家族歴）、女性、扁平足や開張足（足の横アーチが低下して前足部が横に広がる状態）、関節弛緩性、第1中足骨の形態など

エックス線による評価

荷重位の足部正面像で評価する。 ・外反母趾角（HV角）：第1中足骨軸と母趾基節骨軸のなす角。正常は約15°以下、20°以上で外反母趾とし、日本整形外科学会のガイドラインでは20〜30°未満を軽度、30〜40°未満を中等度、40°以上を重度とする。 ・第1・第2中足骨間角（M1-M2角）：第1中足骨の内反の程度を表し、約10°を超えると開大とされる。 ・母趾種子骨の外側偏位も変形の進行度の指標となる。

治療

1）保存療法（まず行う） ・靴指導：つま先にゆとりのある、ヒールの低い靴 ・運動療法：母趾外転運動（Hohmann体操）、タオルギャザー、足趾じゃんけんなど ・装具療法：趾間装具、夜間装具、足底挿板 ・薬物療法：疼痛時の消炎鎮痛薬 2）手術療法 保存療法で痛みが改善しない例、変形が高度な例で検討する。第1中足骨の骨切り術が中心で、軟部組織の処置（外側の拘縮した組織の解離、内側関節包の縫縮）を組み合わせる。変形性関節症を伴う高度例などでは母趾MTP関節固定術が選択されることもある。

関連する足の変形との鑑別

・強剛母趾：母趾MTP関節の変形性関節症で、母趾の背屈制限と背側の骨棘・疼痛が主体。外反変形は目立たない。 ・痛風：母趾MTP関節に急性の発赤・腫脹・激痛を起こす関節炎発作。外傷のない急性発症で、外反母趾のような慢性の変形とは経過が異なる。 ・関節リウマチ：多発関節炎の一部として前足部の変形（外反母趾、槌趾など）を来すことがある。