胸やけがあるのに食道はきれい―「何もない内視鏡」が語るNERD
第115回医師国家試験 A問題 第50問
国試問題にチャレンジ
48歳の女性。胸やけを主訴に来院した。3か月前から胸やけが出現し，食事に気を付け経過をみていたが改善しないため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。半年前に勤務異動があり仕事が忙しくなった。意識は清明。脈拍68/分，整。血圧112/70mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。上部消化管内視鏡像を下に示す。 考えられるのはどれか。
- a.Barrett食道
- b.逆流性食道炎
- c.好酸球性食道炎
- d.食道アカラシア
- e.非びらん性胃食道逆流症〈NERD〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
持続する胸やけや呑酸はGERDを示唆し、内視鏡で粘膜傷害があれば逆流性食道炎、なければ非びらん性胃食道逆流症（NERD）と診断します。NERDはGERDの半数以上を占め、女性、やせ型、ストレスと関連し、食道の知覚過敏が症状に関与するため、PPIの効果が逆流性食道炎より劣ることがあります。Barrett食道は円柱上皮の伸び出し、好酸球性食道炎は縦走溝・輪状溝・白斑、食道アカラシアは内腔拡張と残渣という特徴的な内視鏡所見があり、後二者ではつかえ感が主症状となります。治療は生活習慣の改善とPPI・P-CABによる酸分泌抑制が基本で、難治例ではpHモニタリングなどで機能性胸やけや逆流過敏性食道も考えます。「症状」と「内視鏡所見」を組み合わせて読む力は、食道疾患の診療の基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・48歳の女性。主訴は胸やけで、3か月前から持続し、食事に注意しても改善しない。 ・つかえ感（嚥下困難）、嘔吐、体重減少、吐血・下血といった警告症状の記載はない。 ・既往歴・家族歴に特記事項なし、喫煙なし、飲酒は機会飲酒。 ・半年前の勤務異動で仕事が忙しくなっており、心理的ストレスや食事時間の不規則化が背景にうかがえる。 ・バイタルサインは正常で、胸部・腹部の診察でも異常はない。 ・上部消化管内視鏡像は下部食道から食道胃接合部を見下ろした像である。食道の扁平上皮粘膜には樹枝状の血管（柵状血管を含む）が透見でき、接合部付近にびらん・潰瘍・白苔といった粘膜傷害はみられない。内腔の拡張や残渣の貯留、狭窄もなく、縦走溝・輪状溝・白斑などもみられない。
診断へのプロセス
胸やけは、胃内容物（主に胃酸）が食道へ逆流することで生じる典型的な症状であり、慢性の胸やけからはまず胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）を考える。GERDは内視鏡所見によって2つに分けられる。 ・逆流性食道炎（びらん性GERD）：内視鏡で食道粘膜にびらんや潰瘍などの粘膜傷害を認めるもの ・非びらん性胃食道逆流症（non-erosive reflux disease：NERD）：胸やけなどの逆流症状があるが、内視鏡で粘膜傷害を認めないもの 本例は胸やけという逆流症状が持続しているにもかかわらず、内視鏡で粘膜傷害を認めないため、NERDと考えられる。なお胸やけは虚血性心疾患の症状と紛らわしいことがあるが、本例は診察・バイタルサインに異常がなく、慢性経過であることから心疾患は考えにくい。 NERDは逆流性食道炎に比べて女性やストレスを抱える人、やせ型の人に多いとされ、酸の逆流量そのものよりも食道の知覚過敏が症状に大きく関わると考えられている。本例の仕事の多忙化という背景も、症状の出現や持続に関与している可能性がある。
設問の考え方
各選択肢は食道の代表的な良性疾患であり、主症状（胸やけか、つかえ感か）と内視鏡所見（粘膜傷害の有無、上皮の置換、拡張・狭窄、好酸球性食道炎に特徴的な所見）の組み合わせで判断する。症状が胸やけで、内視鏡に異常がない、という組み合わせに該当するのはNERDである。
選択肢考察
- ×a. Barrett食道
誤り。Barrett食道は、食道下部の本来の重層扁平上皮が、胃食道逆流による慢性的な刺激によって円柱上皮（Barrett上皮）に置き換わった状態である。内視鏡では、食道胃接合部（日本では下部食道柵状血管の下端で定義）より口側に、胃粘膜に似た赤みの強い円柱上皮の領域が広がって見える。本例の内視鏡像では扁平上皮に覆われた白っぽい食道粘膜と樹枝状の血管が接合部付近まで観察され、明らかな円柱上皮の伸び出しは認めないため、Barrett食道とは診断しない。Barrett食道は食道腺癌の発生母地となるため、診断された場合は定期的な内視鏡による経過観察が行われる。
- ×b. 逆流性食道炎
誤り。逆流性食道炎は、GERDのうち内視鏡で食道粘膜にびらんや潰瘍などの粘膜傷害（mucosal break）を認めるものである。粘膜傷害は食道胃接合部から口側へ縦に伸びる発赤・白苔を伴うびらんとしてみられることが多く、その広がりでロサンゼルス分類（Grade A〜D）により重症度を評価する。本例は胸やけがある点は合致するが、内視鏡像で粘膜傷害を認めないため、逆流性食道炎とは診断できない。
- ×c. 好酸球性食道炎
誤り。好酸球性食道炎は、食物抗原などに対するアレルギー反応を背景に食道粘膜に好酸球が多数浸潤する慢性炎症性疾患で、アレルギー疾患（気管支喘息など）を有する若年〜中年の男性に多い。成人の主症状は嚥下困難（つかえ感）や食物の詰まり（food impaction）であり、胸やけを訴えることもある。内視鏡では縦走溝、多発する輪状溝（気管のような輪状のひだ）、白斑（白色の小さな滲出物）、血管透見の低下、狭窄などがみられ、生検で食道上皮に高倍率1視野あたり15個以上の好酸球浸潤を確認して診断する。本例の内視鏡像ではこれらの特徴的所見がなく、血管透見も良好であり、主症状もつかえ感ではないため否定的である。
- ×d. 食道アカラシア
誤り。食道アカラシアは、食道壁の筋層間神経叢（Auerbach神経叢）の障害により、嚥下時の下部食道括約筋（LES）の弛緩不全と食道体部の蠕動消失を来す運動機能障害である。主症状は固形物・液体の両方の嚥下困難、食物の口腔内への逆流、胸痛、体重減少などである。内視鏡では食道内腔の拡張、食物残渣や泡沫状の液体の貯留、食道胃接合部の締まった感じ（スコープ通過時の抵抗）などがみられ、食道造影では下部食道が先細りする鳥のくちばし様の狭窄（bird beak sign）を認める。本例は胸やけが主訴でつかえ感がなく、内視鏡で拡張・残渣を認めないため否定的である。
- ○e. 非びらん性胃食道逆流症〈NERD〉
正しい。NERDは、胸やけや呑酸などの逆流症状があるにもかかわらず、内視鏡で食道粘膜傷害を認めないGERDの病型である。本例は3か月持続する胸やけがあり、食事の工夫で改善しない一方、内視鏡では下部食道〜食道胃接合部にびらん・潰瘍を認めず、Barrett上皮や好酸球性食道炎・アカラシアを示す所見もない。仕事の多忙化というストレス要因もNERDの背景としてよくみられるものであり、NERDと考えるのが妥当である。治療はプロトンポンプ阻害薬（PPI）などの酸分泌抑制薬と生活習慣の改善が基本となる。
胃食道逆流症（GERD）の概要
胃内容物が食道へ逆流することにより、不快な症状や食道粘膜傷害、合併症を生じる病態の総称である。 ・典型症状：胸やけ（胸骨の後ろが焼けるような感覚）、呑酸（酸っぱい液が口まで上がってくる感覚） ・食道外症状：慢性咳嗽、咽喉頭異常感、嗄声、喘息の悪化、非心臓性胸痛など ・危険因子：肥満、食道裂孔ヘルニア、高脂肪食・過食、就寝前の食事、喫煙、飲酒、前屈みの姿勢、腹圧上昇（妊娠など）。H. pylori陰性で胃酸分泌が保たれている人にも多い。
GERDの病型
・逆流性食道炎（びらん性GERD）：内視鏡で粘膜傷害あり。重症度はロサンゼルス分類で評価する（Grade A：長径5mm未満の粘膜傷害、Grade B：5mm以上だが粘膜ひだを越えて連続しない、Grade C：粘膜ひだを越えて連続するが全周の75%未満、Grade D：全周の75%以上）。日本では内視鏡上の色調変化のみのものをGrade M、変化のないものをGrade Nとする改変分類も用いられる。男性、肥満、食道裂孔ヘルニア合併例に多い。 ・NERD：逆流症状があるが粘膜傷害なし。GERD全体の半数以上を占めるとされ、女性、やせ型、ストレスを有する人に多い。食道の知覚過敏が関与し、PPIの効果は逆流性食道炎より劣る傾向がある。 なお、内視鏡で異常がなく胸やけを訴える患者の中には、食道内pHモニタリングなどで酸逆流が証明されない機能性胸やけや、生理的範囲の逆流に過敏に反応する逆流過敏性食道が含まれる。
診断
典型的な逆流症状があれば臨床的にGERDを疑い、上部消化管内視鏡検査で粘膜傷害の有無と他疾患（食道癌、好酸球性食道炎など）の除外を行う。PPIを試験的に投与して症状が改善するかをみるPPIテストも用いられる。診断が難しい例では24時間食道pHモニタリングや食道インピーダンス・pH検査で逆流を客観的に評価する。
治療
・生活習慣の改善：減量、就寝前2〜3時間の食事を避ける、高脂肪食・過食を控える、禁煙、節酒、就寝時の上半身挙上など。 ・薬物療法：第一選択はPPIまたはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB：ボノプラザン）による酸分泌抑制。補助的に消化管運動改善薬、制酸薬、アルギン酸塩なども用いる。NERDでは症状のあるときだけ服用するオンデマンド療法も選択肢となる。 ・難治例：外科的噴門形成術（腹腔鏡下Nissen手術など）や内視鏡的治療が検討される。
食道疾患の鑑別の整理
・逆流性食道炎：胸やけ＋内視鏡で粘膜傷害 ・NERD：胸やけ＋内視鏡で粘膜傷害なし ・Barrett食道：内視鏡で食道下部に円柱上皮の進展。食道腺癌の発生母地 ・好酸球性食道炎：つかえ感・食物の詰まり＋縦走溝・輪状溝・白斑、生検で好酸球浸潤 ・食道アカラシア：固形物・液体の嚥下困難＋食道拡張・残渣、造影でbird beak sign、食道内圧検査でLES弛緩不全
POINT
・胸やけ・呑酸などの逆流症状があり、内視鏡で食道粘膜傷害がなければNERD。粘膜傷害があれば逆流性食道炎。 ・NERDは女性、やせ型、ストレスと関連し、食道知覚過敏が関与する。 ・逆流性食道炎の重症度はロサンゼルス分類で評価する。 ・GERD治療の基本は生活習慣の改善とPPI（またはP-CAB）による酸分泌抑制。 ・つかえ感が主症状なら好酸球性食道炎や食道アカラシア、食道癌を考える。 ・Barrett食道は円柱上皮への置換で、食道腺癌の発生母地となる。