亀頭の腫瘤と鼠径の硬いしこり―SCCが指し示す陰茎癌

所見の整理

・67歳男性。1年前から陰茎の腫瘤を自覚し、徐々に増大している。 ・9か月前から右鼠径部の腫脹が出現し、のちに疼痛も伴うようになった。診察では右鼠径部に3cmの硬い腫瘤を触れる。 ・下着に膿が付着し悪臭を伴う。腫瘤表面の壊死・自壊と、それに伴う二次感染が考えられる。 ・喫煙歴（10本/日×40年）がある。 ・白血球19,700、CRP 2.3mg/dLと炎症反応が上昇し、血小板も59万と増加している（炎症や腫瘍に伴う反応性増加と考えられる）。 ・SCC（扁平上皮癌関連抗原）19.9ng/mLと著明に高値であり、扁平上皮癌の存在を示唆する。 ・画像：患部写真では亀頭部に外向性に発育する腫瘤がみられ、骨盤MRIのT2強調像では陰茎の先端部に腫瘤性病変が確認される。

診断へのプロセス

陰茎に腫瘤をつくる疾患としては、悪性腫瘍（陰茎癌、尿道癌など）と、感染症や良性病変（梅毒、尖圭コンジローマなど）が鑑別となる。 本例では、1年かけて増大した亀頭部の腫瘤であること、陰茎のリンパ流が最初に向かう所属リンパ節である鼠径リンパ節に硬い腫大があること、扁平上皮癌のマーカーであるSCCが著明に上昇していること、喫煙という危険因子があることがそろっている。陰茎の皮膚・亀頭は重層扁平上皮に覆われており、そこから発生する扁平上皮癌が陰茎癌の大部分を占める。以上から陰茎癌（扁平上皮癌）と、その鼠径リンパ節転移が最も考えられる。膿・悪臭・白血球増多・CRP上昇は、腫瘍の壊死・自壊部に生じた感染として説明できる。 なお、鼠径リンパ節の腫大は転移だけでなく、腫瘍表面の感染に伴う反応性の腫大のこともあるため、実際の診療では病理学的な確認が必要である。

設問の考え方

「亀頭部の腫瘤」「鼠径リンパ節腫大」「SCC高値」の3点を結びつけられるかが鍵である。陰茎の部位ごとの上皮の種類と、腫瘍マーカーが示す組織型を合わせて考えると、選択肢の中で最も合致するのは陰茎癌である。

陰茎癌

・頻度：まれな癌で、日本では人口10万人あたり年間0.5人前後とされる。60〜70歳代の高齢男性に多い。 ・組織型：大部分が扁平上皮癌である。亀頭、包皮内板、冠状溝に好発する。 ・危険因子：真性包茎（恥垢の貯留と慢性的な包皮炎）、高リスク型HPV（16型など）の感染、喫煙、衛生状態不良など。新生児期に割礼を行う集団では発生が少ないことが知られている。 ・症状：無痛性の硬結・腫瘤や潰瘍で始まり、進行すると壊死・出血・感染を伴って悪臭のある分泌物を生じる。包茎の場合は病変が包皮に隠れて発見が遅れやすく、羞恥心から受診が遅れることも多い。 ・転移：リンパ行性転移が主体で、まず鼠径リンパ節、次いで骨盤内リンパ節（外腸骨・内腸骨・閉鎖リンパ節）へ広がる。鼠径リンパ節転移の有無が最も重要な予後因子である。一方、受診時に触知する鼠径リンパ節腫大の中には、腫瘍の感染に伴う炎症性腫大も含まれるため、穿刺吸引細胞診や生検で確認する。 ・検査：病変の生検で組織診断を行う。MRIで陰茎海綿体・尿道海綿体への浸潤範囲を、CTなどでリンパ節や遠隔転移を評価する。SCCは補助的な腫瘍マーカーとして病勢の把握に用いられる。 ・治療：早期の表在性病変では陰茎温存治療（局所切除、レーザー治療、放射線治療など）が検討される。浸潤癌では腫瘍から十分な距離をとった陰茎部分切除術、進行例では陰茎全摘除術（会陰尿道瘻を造設）を行う。リンパ節転移例や高リスク例では鼠径リンパ節郭清（必要に応じて骨盤リンパ節郭清）を行い、進行例ではシスプラチンを含む化学療法などを組み合わせる。

陰茎・外陰部病変の鑑別の要点

・硬性下疳（梅毒第1期）：無痛性の硬い結節・潰瘍＋無痛性鼠径リンパ節腫脹。自然消退する。梅毒血清反応で診断。 ・軟性下疳：有痛性の潰瘍＋有痛性鼠径リンパ節腫脹（化膿しやすい）。 ・性器ヘルペス：有痛性の小水疱・浅い潰瘍が多発。 ・尖圭コンジローマ：HPV 6・11型による多発性の乳頭状小隆起。良性。 ・Bowen様丘疹症：高リスク型HPV（16型など）による多発性の色素性丘疹。組織学的には表皮内癌に類似する。 ・乳房外Paget病：外陰部・陰囊の湿潤性紅斑。表皮内腺癌。 ・陰茎癌：亀頭・包皮の腫瘤・潰瘍、鼠径リンパ節転移、SCC上昇。