液体は低いところへ流れる―S状結腸切除後のドレーンはなぜDouglas窩なのか

テーマ

腹部手術の後には、術野にたまる血液・滲出液・リンパ液などを体外へ排出する目的や、縫合不全・出血・膵液瘻などの合併症を早く見つける目的（情報ドレーン）で、腹腔内にドレーンを留置することがある。ドレーンの先端は、①手術操作を行った部位（吻合部・切離面）の近く、かつ②仰臥位で液体が自然に集まりやすい腹腔の低い場所、に置くのが原則である。

正解を導く考え方

仰臥位の患者で腹腔内の液体がたまりやすいのは、骨盤腔の最も深い部分であるDouglas窩、右上腹部ではMorrison窩（肝腎陥凹）、そして左右の横隔膜下腔である。 S状結腸は左下腹部から骨盤腔に位置し、S状結腸切除では骨盤内で腸管の吻合（結腸-直腸吻合など）を行う。術野と吻合部はDouglas窩に近く、骨盤内の滲出液・血液はDouglas窩に集まる。さらに、縫合不全が起きたときに漏れた腸内容もここに貯留しやすい。したがって、S状結腸切除後のドレーン先端はDouglas窩に留置するのが適切である。 それ以外の選択肢は、いずれも上腹部（肝・胆・胃・膵・脾）の手術で用いられる留置部位であり、S状結腸の術野からは遠い。

腹腔内で液体がたまりやすい部位

仰臥位では、腹腔内の液体は重力に従って低い部位に集まる。代表的なのは次の部位である。 ・Douglas窩（直腸子宮窩／直腸膀胱窩）：腹膜腔の最下部。 ・Morrison窩（肝腎陥凹）：上腹部で最も低い部位。 ・右横隔膜下腔・左横隔膜下腔：呼吸運動による陰圧で液体が引き込まれやすい。 ・左右の傍結腸溝：上腹部と骨盤腔をつなぐ通り道となる。

手術とドレーン留置部位の対応

・Douglas窩：S状結腸切除、直腸切除（低位前方切除など）、骨盤内の手術 ・Morrison窩：胆嚢摘出、肝切除 ・Winslow孔：胃切除、胆道手術、肝切除、膵頭十二指腸切除 ・左横隔膜下：胃全摘、脾摘出、膵体尾部切除 ・右横隔膜下：肝切除 ・汎発性腹膜炎（消化管穿孔など）：腹腔内洗浄後にDouglas窩や左右横隔膜下などに複数留置することが多い

ドレーンの目的による分類

・予防的ドレーン：術後の縫合不全や出血に備えて留置する。 ・情報ドレーン：排液の性状（血性、腸液様、膵液など）から合併症を早期に発見する。 ・治療的ドレーン：すでにある膿瘍や腹水を排出する。 近年は、術後回復強化（ERAS）の考え方から、必要性の低い予防的ドレーンは留置しないか早期に抜去する傾向にある。ドレーンは逆行性感染の経路にもなるため、不要になれば速やかに抜去する。