「異常あり」の次の一手―細胞診で軽度異形成を指摘された22歳、まず何をする？

所見の整理

・22歳の女性。初めて受けた子宮頸がん検診（細胞診）で軽度異形成〈子宮頸部上皮内腫瘍〉疑いと判定された。ベセスダシステムではLSIL（軽度扁平上皮内病変）に相当する結果である。 ・内診・経腟超音波検査で子宮・卵巣に異常はない。 ・腟鏡診で子宮腟部に肉眼的な異常はない。

考え方

子宮頸がん検診の細胞診は、子宮頸部の表面から剝がれた細胞を観察して異常の有無をふるい分ける「スクリーニング検査」であり、それだけで病変の種類や程度を確定することはできない。確定診断には組織診が必要である。 細胞診で異常を指摘された場合、次の段階として行うのがコルポスコピィ（腟拡大鏡）検査である。子宮頸部に酢酸を塗布して拡大観察すると、異形成のある部位は白色上皮、モザイク、赤点斑（パンクタチオン）などの所見として浮かび上がる。肉眼で異常がない軽度の病変でも病変部位を特定でき、その最も異常の強い部位から組織を採取する（狙い組織診、パンチ生検）ことで、CIN（子宮頸部上皮内腫瘍）の程度や浸潤癌の有無を確定する。 本例のように肉眼的に異常がない前癌病変の段階では、診断を確定させずに治療（手術や薬物）へ進むことはない。治療方針は、コルポスコピィ下生検で得られた組織診断に基づいて決める。

子宮頸がん検診の流れ

日本の対策型検診では、20歳以上の女性に2年に1回の子宮頸部細胞診が推奨されている（検査法として、30歳以上ではHPV検査単独法を導入する自治体もある）。細胞診の結果はベセスダシステムで報告される。

ベセスダシステム（扁平上皮系）と対応

・NILM：異常なし。通常の検診を継続する。 ・ASC-US（意義不明な異型扁平上皮細胞）：HPV検査で高リスク型陽性ならコルポスコピィへ（または6か月後・12か月後の細胞診再検）。 ・ASC-H（HSILを除外できない異型扁平上皮細胞）：コルポスコピィ・生検。 ・LSIL（軽度扁平上皮内病変、軽度異形成相当）：コルポスコピィ・生検。 ・HSIL（高度扁平上皮内病変、中等度異形成〜上皮内癌相当）：コルポスコピィ・生検。 ・SCC（扁平上皮癌）：コルポスコピィ・生検。 腺系ではAGC（異型腺細胞）、AIS（上皮内腺癌）などに分類され、いずれも精密検査の対象となる。

CIN（子宮頸部上皮内腫瘍）と管理の目安

・CIN1（軽度異形成）：多くが自然に消退するため、細胞診・コルポスコピィによる経過観察が基本。 ・CIN2（中等度異形成）：経過観察が基本だが、持続例や高リスク型HPVの種類などによって治療を考慮する。 ・CIN3（高度異形成・上皮内癌）：円錐切除術などの治療を行う。

HPVと予防

子宮頸癌の大部分は高リスク型HPV（16型、18型など）の持続感染から、異形成を経て発生する。感染の多くは免疫により自然排除される。一次予防はHPVワクチン（日本では小学6年〜高校1年相当の女子が定期接種の対象）、二次予防が検診である。