28週で打っても終わりじゃない―RhD陰性母体を守る「分娩後72時間」の一手

所見の整理

・34歳の褥婦、産褥0日。 ・母体の血液型はO型RhD（－）。輸血歴はない。 ・妊娠26週の間接Coombs試験は陰性：母体血中に抗D抗体などの不規則抗体はなく、まだRhD抗原に感作されていない。 ・妊娠28週に抗D人免疫グロブリンの投与を受けている：妊娠中の感作予防として標準的な対応である。 ・妊娠39週で正常経腟分娩。新生児はO型RhD（＋）。

考え方

本例は「RhD陰性で未感作の母体が、RhD陽性児を分娩した」状況である。分娩時には胎盤剝離に伴って胎児赤血球が母体血中へ移行しやすく（経胎盤出血、母児間輸血）、RhD抗原を持つ胎児赤血球が母体の免疫系に認識されると、母体は抗D抗体を産生するようになる（感作）。初回の感作は今回の児には影響しないが、抗D抗体のうちIgGは胎盤を通過するため、次回以降にRhD陽性児を妊娠すると胎児赤血球が破壊され、胎児貧血、胎児水腫、新生児重症黄疸などの胎児・新生児溶血性疾患を起こす。 これを防ぐため、分娩後に児がRhD陽性であることを確認したうえで、分娩後72時間以内に母体へ抗D人免疫グロブリンを投与する。妊娠28週の投与から約3か月が経過しており、その効果は分娩時の大量の胎児赤血球移行をカバーするには不十分なので、分娩後にあらためて投与が必要である。 なお本例は母児ともにO型でABO式は適合している。ABO不適合であれば、母体に移行した児の赤血球が抗A・抗B抗体により速やかに破壊されるためRhD感作が起こりにくくなるが、本例ではその防御効果も期待できない。

RhD陰性妊婦の管理の流れ

1. 妊娠初期：ABO式・Rh式血液型と不規則抗体スクリーニング（間接Coombs試験）を行う。日本人のRhD陰性は約0.5％とまれである。 2. 妊娠28週前後：間接Coombs試験で抗D抗体が陰性（未感作）であることを確認し、抗D人免疫グロブリンを予防投与する。感作のリスクは妊娠後期に高まるためである。 3. 分娩後：児の血液型を確認し、児がRhD陽性であれば72時間以内に母体へ抗D人免疫グロブリンを投与する。 4. すでに感作されている（間接Coombs陽性）場合は予防投与の意味はなく、抗体価の推移と胎児貧血の評価（中大脳動脈最高血流速度の測定など）による管理に移る。

分娩以外で予防投与が必要な場面（感作イベント）

・流産（自然・人工）、異所性妊娠 ・羊水穿刺、絨毛採取などの侵襲的検査 ・胎児外回転術 ・腹部打撲などの外傷、性器出血（常位胎盤早期剝離など）

胎児・新生児溶血性疾患の機序

母体が感作されると抗D抗体（IgG）が産生され、次回妊娠時に胎盤を通過して胎児のRhD陽性赤血球を破壊する。胎児貧血が進行すると高拍出性心不全から胎児水腫に至り、出生後は高ビリルビン血症（核黄疸のリスク）を呈する。初回妊娠の児は通常影響を受けない。

補足

・ABO不適合が併存すると、母体に入った胎児赤血球が抗A・抗B抗体で速やかに処理されるため、RhD感作は起こりにくくなる。 ・母児間輸血量が多い場合には、Kleihauer-Betke試験などで移行した胎児血液量を推定し、投与量を追加することがある。