教育入院は「退院後の一人立ち」のために―シックデイ対処から学ぶ糖尿病療養指導

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  クリニカルパスの適応ではない。

   クリニカルパスとは、特定の疾患・治療について、入院から退院までに行う検査・処置・指導の内容と日程を時系列の表にまとめた診療計画である。糖尿病教育入院は、病型・合併症の検査、食事・運動療法の講義、インスリン手技や自己血糖測定の練習など、実施すべき項目がほぼ決まっており、日程も1〜2週間程度で標準化しやすい。そのため多くの施設でクリニカルパスが導入されている代表的な入院である。パスを用いることで指導の抜け漏れが防げ、職種間で進行状況を共有しやすく、在院日数の適正化にもつながる。したがって適応ではないとする記述は誤りである。

2. ○b.  シックデイの対処方法を教育する。

   シックデイとは、糖尿病患者が発熱・下痢・嘔吐などの感染症や体調不良のために、普段どおり食事がとれなくなった状態をいう。このときはストレスホルモン（コルチゾール、アドレナリン、グルカゴンなど）が増えてインスリンの効きが悪くなり、食べていなくても血糖が上がりやすい一方で、食事量や薬の量次第では低血糖も起こりうる。自己判断でインスリンを中止すると糖尿病ケトアシドーシスに陥る危険がある。本例はすでに強いケトーシスがあり、インスリン療法を導入する予定なので、とくに重要な教育項目である。主な内容は、インスリン（とくに基礎インスリン）は原則として中断しないこと、水分を十分にとり、おかゆ・うどん・スープなど消化のよい形で炭水化物を補うこと、3〜4時間ごとを目安に血糖を測ること、食事がとれない・嘔吐や下痢が続く・高血糖が続く・尿ケトン体が強陽性などの場合は早めに医療機関を受診することである。退院後に一人で対処できるよう、入院中に具体的に教えておく必要がある。

3. ×c.  主治医のみの判断で指導計画を行う。

   糖尿病の療養指導は内容が多岐にわたるため、医師だけでなく、看護師（インスリン手技・フットケア・生活指導）、管理栄養士（食事療法）、薬剤師（薬の作用・副作用・保管）、理学療法士（運動療法）、臨床検査技師（自己血糖測定器の扱い）など多職種がチームで関わるのが原則である。日本糖尿病療養指導士（CDEJ）のように、療養指導を専門とする資格をもつ医療スタッフもいる。指導計画もカンファレンスなどでチームとして立案・評価していくべきであり、主治医のみで決めるのは適切でない。本例のように1人暮らしで外食・中食中心の患者では、栄養指導や生活面の支援の比重がとくに大きい。

4. ×d.  過去に教育入院歴がないことが条件である。

   教育入院に、過去の入院歴がないことという条件はない。退院後に療養が続かず血糖コントロールが再び悪化した場合、新たな合併症が見つかった場合、治療法が変更される場合（経口薬からインスリンへの切り替えなど）には、再度の教育入院が有効である。1回の入院で理解や行動の変化が十分に得られない患者も少なくないため、必要に応じて繰り返し行ってよい。

5. ×e.  糖尿病合併症が診断されると教育入院は中止となる。

   教育入院の中では、網膜症（眼底検査）、腎症（尿中アルブミン・腎機能）、神経障害（腱反射・振動覚など）、大血管障害（頸動脈エコー・心電図など）の評価も行われる。合併症が見つかれば、その病状を患者に理解してもらい、進行を防ぐための血糖・血圧・脂質管理や禁煙、フットケアなどを指導する必要がある。つまり合併症の存在は教育の必要性をむしろ高めるものであり、中止の理由にはならない。本例もアキレス腱反射低下と尿蛋白から神経障害・腎症が疑われ、喫煙歴もあるので、合併症の評価と指導は教育入院の重要な柱となる。なお、急性の重い疾患（例えば急性心筋梗塞）が見つかれば、まずその治療を優先することはありうるが、それは合併症の診断そのものを理由とした中止とは別の話である。