軟らかくて「光る」耳下腺腫瘤―シンチグラフィが決め手のWarthin腫瘍

所見の整理

・60歳の男性。 ・右耳下部の腫瘤に1か月前に気付いた。痛みはなく、急性炎症（化膿性耳下腺炎など）を思わせる経過ではない。 ・腫瘤は右耳下腺の後下部（耳下腺下極付近）にあり、軟らかい。 ・穿刺吸引細胞診（FNA：fine needle aspiration）：嚢胞性の背景に、細胞質が好酸性に染まる上皮細胞の集塊がみられる。 ・頸部MRI：耳下腺内に境界明瞭な腫瘤がある。周囲への浸潤を思わせる所見はなく、嚢胞成分を含む。 ・99mTcO4－（過テクネチウム酸）唾液腺シンチグラフィ：病変部に集積がある。

診断へのプロセス

まず、耳下部の無痛性腫瘤で、MRIで耳下腺内に境界明瞭な病変として描出されることから、耳下腺腫瘍を考える。耳下腺腫瘍の大部分（約80%）は良性で、良性腫瘍の大半は多形腺腫とWarthin腫瘍の2つで占められる。 両者の鑑別点は次のとおりである。 ・好発：多形腺腫は30〜50歳代の女性にやや多い。Warthin腫瘍は50歳以上の男性に多く、喫煙と強く関連する。 ・部位・性状：Warthin腫瘍は耳下腺の下極（後下部）に好発し、嚢胞を含むため軟らかい。多形腺腫は充実性で弾性硬である。 ・細胞診：Warthin腫瘍では、ミトコンドリアに富み好酸性の細胞質をもつ上皮細胞（オンコサイト）と、背景のリンパ球・嚢胞内容物がみられる。多形腺腫では上皮細胞・筋上皮細胞と、粘液腫様〜軟骨様の基質がみられる。 ・99mTcO4－シンチグラフィ：Warthin腫瘍は集積を示す（いわゆる hot nodule）。多形腺腫は通常集積しない。 本例は高齢男性、耳下腺後下部の軟らかい腫瘤、嚢胞性背景＋好酸性上皮という細胞診所見、99mTcO4－の集積がすべてそろっており、Warthin腫瘍と診断できる。特にシンチグラフィでの集積は、耳下腺腫瘍の中でWarthin腫瘍（およびまれなオンコサイトーマ）に特徴的な所見であり、決め手となる。

設問の考え方

悪性腫瘍を示す所見（硬い・可動性不良・疼痛・顔面神経麻痺・境界不明瞭）がなく、両側びまん性の腫脹でもないことを確認したうえで、良性耳下腺腫瘍の2大疾患を細胞診とシンチグラフィで区別すればよい。

耳下腺腫瘍の概要

・唾液腺腫瘍の大部分は耳下腺に発生し、耳下腺腫瘍の約80%は良性である（一方、顎下腺・小唾液腺に発生する腫瘍は悪性の割合が高くなる）。 ・良性：多形腺腫（最多）、Warthin腫瘍（2番目）、基底細胞腺腫、オンコサイトーマなど。 ・悪性：粘表皮癌（最多）、腺様嚢胞癌、腺房細胞癌、唾液腺導管癌、多形腺腫由来癌など。

Warthin腫瘍（腺リンパ腫）

・50歳以上の男性に多く、喫煙が最大の危険因子である。 ・ほぼ耳下腺に限って発生し、特に下極に好発する。両側性・多発性に生じることがある（良性唾液腺腫瘍の中で両側性発生が最も多い）。 ・組織：好酸性の細胞質をもつ円柱状・立方状上皮（オンコサイト）が二層性に並んで嚢胞・乳頭状構造を作り、間質にはリンパ濾胞を伴うリンパ組織がみられる。 ・99mTcO4－シンチグラフィで集積（hot）を示す。 ・悪性化はきわめてまれで、治療は腫瘍摘出（核出術や耳下腺部分切除）。予後良好で、増大がなく症状がなければ経過観察とされることもある。

多形腺腫

・30〜50歳代の女性にやや多い。弾性硬、無痛性、緩徐増大。 ・被膜が不完全で、核出のみでは再発しやすいため、周囲の正常組織を含めて切除する。 ・長期間放置すると悪性化（多形腺腫由来癌）することがあるため、原則として手術を行う。

悪性を疑う所見

硬い、可動性不良、急速増大、疼痛、顔面神経麻痺、皮膚浸潤、頸部リンパ節腫大、MRIでの境界不明瞭・T2強調像での低信号など。