食事のたびに顎の下が痛む―CTに浮かぶ小さな石が語る顎下腺唾石症

所見の整理

・51歳の女性。1週間前からの右顎下部（下顎骨の下内側）の腫脹。 ・血液検査：白血球9,000/μLは基準範囲内、CRP 0.4mg/dLもごく軽度の上昇にとどまり、明らかな細菌感染や強い炎症を示す所見はない。そのほかの検査にも異常はない。 ・頭頸部単純CT（下顎骨のレベルの横断像。画像の左側が患者の右側）：右の口腔底、下顎骨の内側で顎下腺管（Wharton管）の走行に一致する部位に、骨と同程度の高吸収を示す類円形の石灰化構造物を認める。左側には同様の構造物はない。

診断へのプロセス

顎下部の腫脹の鑑別には、唾石症、急性・慢性の顎下腺炎、顎下腺腫瘍、リンパ節腫大（反応性、悪性リンパ腫、癌の転移）、IgG4関連疾患（Küttner腫瘍）、Sjögren症候群などがある。 本例では、腫脹側の唾液腺管の経路に一致して明瞭な石灰化（結石）がCTで描出されており、顎下腺唾石症と診断できる。炎症反応がほぼないことから、現時点では細菌感染（化膿性顎下腺炎）は合併していないと考えられる。

設問の考え方

唾石が唾液の出口をふさぐと、唾液が大量に分泌される食事のたびに腺内に唾液がたまり、顎下腺が急に腫れて痛む（唾疝痛）。この「食事と関連して繰り返す腫脹と疼痛」が唾石症に特徴的な症状であり、各選択肢がこの疾患の臨床像に合うかどうかを判断する。

唾石症の概要

・唾液腺や導管の中に、カルシウム塩（主にリン酸カルシウム）を主成分とする結石ができる疾患である。唾液の停滞、導管の炎症、細菌塊や剥がれた上皮などを核として形成されると考えられている。 ・約80〜90%が顎下腺に生じる。理由として、顎下腺管（Wharton管）が長く、腺から口腔底へ向かって上行するため唾液が重力に逆らって流れること、顎下腺の唾液が粘稠でカルシウム濃度が高いことなどが挙げられる。耳下腺に生じるのは1割程度で、舌下腺はまれである。

症状

・食事に伴って起こる唾液腺の腫脹と疼痛（唾疝痛）が典型で、食後時間とともに改善する。 ・感染を合併すると持続的な腫脹・疼痛、発熱、開口部からの排膿をきたす（化膿性唾液腺炎）。 ・口腔底の唾石は、口腔内と顎下部の双方から挟むように触れる双手診で硬いしこりとして触知できることがある。

検査

・CTは石灰化の検出に優れ、唾石の位置・大きさ・数の確認に有用である。 ・単純エックス線写真（咬合法）、超音波検査（音響陰影を伴う高エコー）も用いられる。

治療

・感染を合併していれば抗菌薬を投与する。 ・小さな唾石は唾液分泌を促す（酸味のあるものを摂るなど）ことで自然排出されることがある。 ・Wharton管の開口部に近い（前方の）唾石は、口腔内から導管を切開して摘出する。 ・腺と導管の移行部や腺内の唾石、炎症を繰り返して腺の機能が失われた場合は、顎下腺摘出術を行う。施設によっては唾液腺内視鏡を用いた摘出も行われる。

唾液腺の導管と開口部

・耳下腺：耳下腺管（Stensen管）→ 上顎第2大臼歯に対面する頬粘膜 ・顎下腺：顎下腺管（Wharton管）→ 口腔底の舌下小丘 ・舌下腺：多数の小舌下腺管が舌下ひだに開口し、一部は顎下腺管と合流して舌下小丘に開口する