大きくなったり小さくなったり、しかも両側―高齢男性の耳下部腫瘤はWarthin腫瘍を疑え

所見の整理

・64歳の男性（中高年男性） ・10年前から左耳下部、3年前から右耳下部に腫瘤を自覚：長い経過で、しかも左右両側に生じている ・腫瘤は大きくなったり小さくなったりを繰り返す：内部に嚢胞成分を含む病変や、内容液の増減を思わせる経過 ・右20mm、左35mmの弾性軟の腫瘤、皮膚との癒着なし、圧痛なし：周囲への浸潤や炎症を示す所見はない ・頸部MRI（脂肪抑制T1強調水平断像）：左右の耳下腺内に境界明瞭な腫瘤性病変を認める

診断へのプロセス

まず部位である。耳下部の腫瘤で、MRIでも耳下腺の内部に病変があるため、耳下腺腫瘍を中心に考える。舌骨付近の正中に生じる病変や、顎下腺の病変は部位から外れる。 次に良性か悪性かである。耳下腺悪性腫瘍を疑う手がかりは、急速な増大、痛み、硬い腫瘤、皮膚や深部組織への固定（可動性不良）、顔面神経麻痺などである。本例は10年に及ぶ緩徐な経過で、弾性軟、癒着も圧痛もなく、これらの徴候を欠くため良性腫瘍と考えるのが自然である。 良性耳下腺腫瘍の大部分は多形腺腫とWarthin腫瘍が占める。両者を分けるうえで本例の決め手となるのは、(1)高齢の男性、(2)両側性（多発性）、(3)弾性軟、(4)サイズが増減する経過、である。Warthin腫瘍は内部に嚢胞を形成しやすく、その内容液の量が変動したり、感染・炎症を契機に一時的に腫れたりするため、大きさが変化することがある。また左右両側や同側多発で発生することが知られる。一方、多形腺腫は中年女性に多く、片側単発で弾性硬の腫瘤が典型であり、本例の像とは合わない。 以上からWarthin腫瘍と診断する。

耳下腺腫瘍の概要

唾液腺腫瘍の多くは耳下腺に発生し、耳下腺腫瘍の大部分は良性である。良性腫瘍では多形腺腫が最多で、Warthin腫瘍がこれに次ぐ。悪性腫瘍には粘表皮癌、腺様嚢胞癌、腺房細胞癌、多形腺腫由来癌、唾液腺導管癌などがある。

多形腺腫とWarthin腫瘍の比較

・好発：多形腺腫は中年女性にやや多い／Warthin腫瘍は中高年男性、喫煙者に多い ・部位・数：多形腺腫は片側単発が普通／Warthin腫瘍は耳下腺下極に多く、両側性・多発性がありうる ・硬さ：多形腺腫は弾性硬／Warthin腫瘍は弾性軟 ・経過：多形腺腫は緩徐に増大し続ける／Warthin腫瘍は嚢胞成分のため大きさが変動することがある ・MRI：多形腺腫はT2強調像で著明な高信号を示すことが多い／Warthin腫瘍は充実部がT2強調像で比較的低〜中等度信号で、嚢胞成分を伴う ・核医学：Warthin腫瘍は99mTc（テクネチウム）パーテクネテートシンチグラフィで集積を示す（オンコサイトが取り込むため）。多形腺腫には集積しない ・悪性化：多形腺腫は長期経過で悪性化しうる／Warthin腫瘍の悪性化は極めてまれ ・治療：多形腺腫は再発・悪性化を防ぐため切除が原則／Warthin腫瘍は切除が基本だが、高齢者などでは経過観察も選択肢となる

悪性を疑う所見

急速な増大、疼痛、硬い腫瘤、周囲組織や皮膚への固定、顔面神経麻痺、頸部リンパ節腫脹。顔面神経は耳下腺内を走行するため、悪性腫瘍で麻痺を生じやすく、手術でも温存が重要な課題になる。

診断

超音波、MRIで性状を評価し、穿刺吸引細胞診で組織型を推定する。