血便がなくても見逃さない―「波のある腹痛」と同心円が告げる腸重積症

所見の整理

・2歳男児。今朝から始まった間欠的な腹痛。痛みが波のように強まったり治まったりする経過であり、腸管の蠕動に伴って痛みが周期的に起こる病態（腸管の通過障害など）を考える。 ・排便はあるが血便はない。 ・体温36.8℃で発熱なし。脈拍100/分、血圧96/60mmHg、呼吸数24/分は2歳児としておおむね正常範囲で、全身状態は保たれている。診察時におとなしいのは、間欠期（痛みのない時期）に診察していると考えれば矛盾しない。 ・腹部はやや膨満しているが軟らかく、腹膜刺激症状の記載はない。臍上部に圧痛があり、腸雑音はやや亢進している。腸雑音の亢進は、閉塞部位を越えようとする腸管の蠕動が強まっていることを示し、麻痺性イレウスではなく機械的な通過障害を示唆する。

画像所見

腹部超音波の横断像で、腹部（臍の右側付近）に円形の腫瘤像があり、高エコーと低エコーの層が同心円状に何重にも重なっている。腸管の中に別の腸管が入り込んだ（重積した）状態を輪切りにした像で、target sign（標的像）、multiple concentric ring signと呼ばれる。縦断像では腎臓のように見えるpseudo-kidney sign（偽腎徴候）を呈する。

診断への道筋

乳幼児の急な間欠的腹痛＋腸雑音亢進＋超音波で同心円状の標的像、という組み合わせから腸重積症と診断する。腸重積症の古典的三主徴は間欠的腹痛（不機嫌・啼泣）、嘔吐、血便（いちご（ゼリー）状の粘血便）だが、発症早期には血便がみられないことが多く、三主徴がすべてそろう例はむしろ少ない。血便がないことは腸重積症を否定する理由にはならず、疑ったら超音波検査で確認することが重要である。好発年齢は生後3か月～2歳ごろ（とくに生後6か月～1歳台）で、2歳児も十分に範囲内である。

腸重積症の概要

・口側腸管が肛門側腸管に嵌入する。乳幼児では回腸末端が盲腸・結腸へ入り込む回腸結腸型が大部分を占める。 ・好発年齢は生後3か月～2歳ごろで、生後6か月～1歳台が多い。男児にやや多い。 ・乳幼児では多くが特発性で、ウイルス感染などに伴う回腸末端のリンパ組織（Peyer板）の腫大が先進部（引き込まれる先端）になると考えられている。年長児や成人では、Meckel憩室、ポリープ、悪性リンパ腫、IgA血管炎の腸管病変などの器質的病変が先進部となることが多い。

症状

・間欠的腹痛（乳児では突然の不機嫌・激しい啼泣と、間欠期のおとなしさを繰り返す）、嘔吐、血便（いちごゼリー状）が三主徴。 ・右上腹部などにソーセージ様腫瘤を触れ、右下腹部が空虚に感じられること（Dance徴候）がある。ただし泣いている児では触診が難しい。 ・時間がたつと腸管の血流障害が進み、腸管壊死、穿孔、腹膜炎、ショックに至る。不機嫌が目立たず、ぐったりしている（傾眠）だけの例もある。

診断

・腹部超音波が第一選択。横断像でtarget sign（multiple concentric ring sign）、縦断像でpseudo-kidney signを示す。 ・注腸造影では先進部がカニの爪状の陰影欠損（crab claw sign）として描出される。

治療

・発症から時間が短く、ショックや腹膜炎・穿孔の徴候がなければ、非観血的整復（造影剤や空気、生理食塩水を用いた高圧浣腸）を行う。透視下または超音波下で行い、整復できれば回盲部に造影剤・空気が回腸へ流入することで確認する。 ・腹膜炎や穿孔、ショックがある場合、または高圧浣腸で整復できない場合は手術（観血的整復、腸管壊死があれば腸切除）を行う。 ・整復後も一定の割合で再発するため、経過観察が必要である。

小児の腹痛の鑑別（年齢による特徴）

・新生児～乳児: 腸回転異常症・中腸軸捻転（胆汁性嘔吐）、鼠径ヘルニア嵌頓、腸重積症、肥厚性幽門狭窄症（非胆汁性の噴水状嘔吐、生後2～8週ごろ）。 ・幼児: 便秘症、感染性胃腸炎、腸重積症、IgA血管炎。 ・学童: 急性虫垂炎、便秘症、胃腸炎、精巣捻転（腹痛として訴えることがあるため陰嚢の診察も忘れない）。 ・Meckel憩室は無痛性の下血や腸重積の先進部として問題になる。