解離・梗塞・麻痺・タンポナーデ―ショックの大動脈解離で「まず撮るべき1枚」は？

所見の整理

・高血圧のある66歳男性。動作をきっかけに激烈な胸背部痛が突然生じ、直後に左片麻痺（Babinski徴候陽性）が出現した。 ・血圧78/62mmHg、脈拍108/分・微弱で、ショック状態である。 ・頸静脈怒張、心音の減弱、心電図の低電位があり、心タンポナーデが疑われる。 ・胸骨左縁第3肋間の拡張期灌水様雑音から、大動脈弁閉鎖不全症（AR）がある。 ・Ⅱ、Ⅲ、aVFのST上昇から、下壁心筋梗塞がある。 ・SpO2 99％で酸素化は保たれており、肺血栓塞栓症は考えにくい。

診断に至るプロセス

脳梗塞、AR、下壁梗塞、心タンポナーデがほぼ同時に起きている。これらは、上行大動脈を含む急性大動脈解離（Stanford A型）とその合併症と考えると一つの病態で説明できる。解離が大動脈基部に及んでAR、冠動脈入口部（主に右冠動脈）に及んで下壁梗塞、弓部分枝（腕頭動脈から右総頸動脈）に及んで右大脳半球の虚血を起こしたと考えられる。さらに偽腔が心膜腔へ破綻して心タンポナーデとなったと考えられる。

本問の考え方

治療方針を決めるために知りたいのは次の3点である。(1) 本当に大動脈解離か。(2) 解離が上行大動脈に及ぶ（Stanford A型）か否か。(3) 解離がどこまで広がり、どの分枝が障害され、心膜液貯留や破裂を伴っているか。A型であれば、原則として緊急手術（上行大動脈置換術など）となる。B型で合併症がなければ、降圧と安静による内科治療が基本である。この判断に直接必要な情報を短時間で一度に得られる検査は、胸部（できれば胸部から骨盤部まで）の造影CTである。ショックの患者では検査時間が短く、監視しながら行える検査を優先する。また、治療方針を変えない検査のために手術を遅らせてはならない。

急性大動脈解離の画像診断

・造影CT：第一選択。内膜フラップ、真腔と偽腔、エントリー、偽腔の開存/血栓閉塞、分枝の障害、心膜液・胸水・破裂を評価する。単純CTでは、内膜の石灰化が内側へ偏位している所見や、偽腔が血栓で閉塞しているとき（三日月状の高吸収域）の所見がわかる。頭頸部から骨盤部まで撮影して、全体の範囲を把握する。 ・経胸壁心エコー：ベッドサイドで短時間に行える。心膜液貯留、ARの程度、上行大動脈基部の拡大やフラップ、左室壁運動異常（下壁の動きの低下）を評価できる。本症例のようなショック例では、CTの前や並行して行う価値が高い。 ・経食道心エコー：食道が大動脈の近くにあるため、上行大動脈から下行大動脈にかけての解離を高い精度で評価できる。移動が難しい患者や手術室での評価に使われる。ただし鎮静が必要で、上行大動脈の遠位部から弓部の一部は気管の陰になり見えにくい。 ・MRI：慢性期の経過観察向きである。急性期で状態が不安定な患者には適さない。

Stanford A型解離の初期対応

・収縮期血圧を100〜120mmHg程度に保つよう降圧し、心拍数を抑え、十分に鎮痛する（本症例はショックのため、降圧ではなく循環の維持を優先する）。 ・造影CTで確定したら、心臓血管外科による緊急手術を行う。 ・解離による心タンポナーデでは、心膜穿刺で大量に排液すると血圧が急に上がり、再出血を招くおそれがある。行う場合は少量ずつ慎重に排液し、手術までのつなぎとする。 ・解離に伴う心筋梗塞や脳梗塞に、抗血小板薬・抗凝固薬・血栓溶解薬を安易に投与してはならない。