ポータブル写真と前回写真、そのまま比べていい？―撮影条件から始める胸部X線の比較読影

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  「6か月前と比較して胃泡が多くなっています」

   胃泡は立位では胃底部（左横隔膜直下）に集まり、液面を伴う境界明瞭なガス像として見える。仰臥位ではガスが体の前側にある胃体部から前庭部や腸管へ移動するため、立位と同じ部位で評価できない。Aで上腹部に目立つガスの多くは、胃泡ではなく横行結腸などの腸管ガスである。体位の異なる写真で胃泡の量を比べて「増えた」と判断するのは不適切である。

2. ×b.  「本日の写真では下行大動脈が認められません」

   Aはポータブル装置による仰臥位AP像であり、画質は十分ではない。それでも下行大動脈の辺縁は心陰影に重なって追うことができ、消失はしていない。そもそも大動脈解離では下行大動脈は拡大して見えることが多い。消えることはなく、「認められない」という報告は所見として誤りである。

3. ×c.  「本日の写真では著しい気管の偏位が認められます」

   Aでは縦隔陰影が広がっているため、気管が縦隔の中で片側に寄って見えることがある。しかし、気管そのものは棘突起の並びに対してほぼ正中に位置しており、著しい偏位はない。気管の偏位は、緊張性気胸や大量胸水（健側へ押される）、無気肺（患側へ引かれる）、大きな縦隔腫瘤などで生じる所見である。本症例の呼吸音が正常であることとも合わない。

4. ○d.  「6か月前と心拡大の程度を比較するのは困難です」

   心胸郭比（CTR）は、立位PA像を最大吸気位で撮影する条件を前提とした指標であり、正常は50％未満とされる。AP像では心臓がX線管球に近く検出器から遠いため、拡大されて写る。さらに仰臥位では横隔膜が挙上して吸気が浅くなり、静脈還流の増加で心陰影も大きく見える。こうした理由から、仰臥位AP像ではCTRが実際より大きく見積もられる。条件がまったく異なるAとBの心陰影を並べて心拡大が進んだかどうかを判断することはできない。したがって「比較は困難」という報告が適切である。心陰影の拡大が真に心膜液貯留などによるものかは、心エコーやCTで評価する必要がある。

5. ×e.  「いずれの写真でもCPアングル〈肋骨横隔膜角〉は鋭なので胸水貯留はありません」

   立位では胸水は重力で肋骨横隔膜角にたまるため、角の鈍化が胸水の検出に役立つ。したがってBでは、角が鋭であることから明らかな胸水はないといえる。一方、仰臥位では胸水は背側に薄く広がって層をなす。そのため肋骨横隔膜角は鋭のまま保たれやすく、患側の肺野がびまん性にやや白くなる程度の変化しか示さないことが多い。したがってAで角が鋭であっても胸水は否定できない。大動脈解離では血胸を伴うこともあるため、胸水の有無は超音波検査やCTで確認する必要がある。