痩せていくCOPD患者に何を食べてもらうか―呼吸商で読み解く栄養療法

所見の整理

・68歳男性、45年間・1日30本の重喫煙歴（喫煙指数1,350）。 ・2年前からの労作時呼吸困難、胸部X線で両肺野の透過性亢進（肺の過膨張）、CTで両肺の低吸収域（気腫性変化）、呼吸機能検査で閉塞性障害があり、慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断されている。 ・1年前から食欲低下があり、半年で4kgの体重減少がある。身長165cm・体重47kgからBMIは約17.3kg/m²と低体重であり、標準体重（BMI 22とした場合約60kg）の約78％にとどまる。

COPDと栄養障害

COPD患者、とくに気腫型では体重減少・栄養障害を高頻度に伴う。その背景には、①気流閉塞と肺過膨張のため呼吸筋の仕事量が増え、安静時エネルギー消費量が増大すること、②全身性炎症（炎症性サイトカインの増加）による異化亢進、③呼吸困難や過膨張した肺による横隔膜の押し下げで胃が圧迫され、食事摂取量が減ることなどがある。体重減少は呼吸筋力・運動耐容能の低下につながり、COPDの独立した予後不良因子である。日本のCOPDガイドラインでは、%標準体重が90％未満で栄養療法の適応、80％未満では積極的な栄養補給療法の適応とされ、本例は後者に当たる。

設問の考え方

栄養療法の基本は、高エネルギー・高蛋白の食事で必要エネルギー量を確保することである。そのうえで、①食事による腹部膨満や呼吸困難を避けるため少量頻回食にする、②蛋白源として分岐鎖アミノ酸（BCAA）を活用する、③二酸化炭素（CO2）産生の多い糖質（炭水化物）に偏らない、④合併症（高血圧、心不全・肺性心）に配慮して塩分を控える、といった工夫をする。「適切でないもの」を選ぶ問題であることに注意する。

COPDの栄養評価

・体重（%標準体重、BMI）、体重減少率、食事摂取量、血清アルブミン・トランスサイレチンなどの蛋白指標、身体組成（除脂肪体重）、握力などで評価する。 ・%標準体重 = 実測体重 ÷ 標準体重（身長(m)² × 22）× 100。本例: 47 ÷（1.65² × 22 ≒ 59.9）× 100 ≒ 78％。 ・目安: %標準体重 90％未満 → 栄養療法の適応、80％未満 → 積極的な栄養補給療法の適応。体重が保たれていても除脂肪体重が減少している場合も介入を考える。

栄養療法の具体策

・高エネルギー・高蛋白食。脂質も活用し、炭水化物に偏らない。 ・少量頻回食（1日4〜6回）、間食・経口栄養補助食品の利用。 ・BCAAを多く含む食品の摂取。 ・リン、カリウム、カルシウム、マグネシウムなど呼吸筋の働きに関わる電解質・ミネラルの不足に注意する。 ・塩分は控えめに（心不全、肺性心、高血圧への配慮）。 ・腹部膨満を起こしやすい炭酸飲料、いも類、豆類などのガスを生じやすい食品は控えめにする。 ・運動療法（呼吸リハビリテーション）と栄養療法を組み合わせると、筋量・運動耐容能の改善に効果的である。

呼吸商（RQ）

・RQ = CO2産生量 ÷ O2消費量。糖質 1.0、蛋白質 約0.8、脂質 約0.7。 ・糖質の過剰投与は CO2 産生を増やし、換気予備能の乏しい患者では高CO2血症の悪化や人工呼吸器離脱困難の一因となる。

COPD治療の全体像

・禁煙が最も重要。薬物療法（長時間作用性抗コリン薬〈LAMA〉、長時間作用性β2刺激薬〈LABA〉などの吸入気管支拡張薬が中心）、インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン接種。 ・非薬物療法として呼吸リハビリテーション、栄養療法、在宅酸素療法、換気補助療法などがある。