カルテの「A」に書くのは何か―周期性四肢麻痺の症例で学ぶSOAPの基本

症例の整理

22歳の男性が、運動後や大量の飲食・飲酒の翌朝の起床時に脱力発作を繰り返している。今回は下肢から上肢へ広がる近位筋優位の弛緩性麻痺で、腱反射は低下し、意識・脳神経・感覚は正常である。血清K 2.4 mEq/Lと著明な低カリウム血症があり、CKは正常である。さらに、3か月前からの動悸、頻脈、微熱、著明な発汗、やせ、脈圧の大きい血圧（96/44 mmHg）といった甲状腺中毒症を思わせる所見がそろっている。以上から、甲状腺機能亢進症に続発した低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）が最も考えられる。

設問の考え方

本問はこの症例を題材に、診療記録の書き方であるSOAPの各項目の意味を問うている。SOAPは問題志向型医療記録（problem-oriented medical record：POMR）で、患者の問題（プロブレム）ごとに経過を記載するための形式であり、次の4項目からなる。 ・S（Subjective：主観的情報）：患者や家族が語った内容。主訴、自覚症状、病歴など。 ・O（Objective：客観的情報）：医療者が観察・測定して得た情報。バイタルサイン、身体診察所見、検査結果など。 ・A（Assessment：評価）：SとOを統合して医療者が下す判断。考えられる診断や病態、鑑別診断、重症度、問題点の解釈など。 ・P（Plan：計画）：Aに基づく今後の方針。診断のための検査計画、治療計画、患者・家族への説明や教育の計画。 本例に当てはめると、Aには例えば「発作性の弛緩性麻痺と低カリウム血症から低カリウム性周期性四肢麻痺が考えられ、動悸・頻脈・発汗などから甲状腺機能亢進症に続発したものが疑われる」といった評価を書く。各選択肢がS・O・A・Pのどれに当たるかを判断すればよい。

問題志向型医療記録（POMR）

POMRはWeedが提唱した診療録の記載方式で、患者の抱える問題を明確にし、問題ごとに診療の過程を記録する。次の要素から構成される。 ・基礎データ（患者のプロフィール、病歴、身体所見、検査結果など） ・問題リスト（プロブレムリスト）：解決すべき問題を番号付きで列挙したもの ・初期計画：問題ごとの診断・治療・教育計画 ・経過記録：日々の経過をSOAP形式で記載する ・退院時要約（サマリー） POMRを記録したあと、その内容を見直し修正する過程（監査、オーディット）を含めて、問題志向型システム（POS）と呼ぶ。

SOAPで迷いやすい点

・同じ内容でも、情報源によって入る項目が変わる。患者が「脈が速い気がする」と訴えればS、医師が脈拍104/分と測定すればOである。 ・患者自身の考えや希望（「入院はしたくない」など）はSに書く。 ・診断名や鑑別診断、検査結果の解釈（「低カリウム血症を認め周期性四肢麻痺に合致する」など）はAである。検査値そのものはOだが、それが何を意味するかという判断はAになる。 ・Pには診断計画・治療計画・教育計画を分けて記載することが多い。

本症例のSOAPの例

S：起床時に立ち上がれない、上肢にも力が入らない。3か月前から運動時の動悸。1か月前にもテニスの翌朝に同様の脱力があり数時間で回復。昨夜は大量飲食後に歩いて帰宅。 O：意識清明、体温37.8℃、脈拍104/分、血圧96/44 mmHg、皮膚湿潤、近位筋優位の筋力低下、腱反射低下、感覚正常、K 2.4 mEq/L、CK正常、Hb 17.3 g/dL、BUN 28 mg/dL。 A：低カリウム性周期性四肢麻痺。甲状腺機能亢進症に続発したものを疑う。発汗による脱水の合併。 P：甲状腺機能検査（FT3、FT4、TSH、TRAb）、心電図、カリウム補充と血清K値の頻回測定、β遮断薬の検討、誘因（過食・飲酒・激しい運動）を避けるよう説明。