90歳でも「すぐ手術」―寝かせないことが命を守る大腿骨頸部骨折

所見の整理

・90歳の男性。段差でつまずいて転倒するという軽い外力（低エネルギー外傷）の後に歩けなくなった。 ・受傷前は歩行補助具なしで自立して歩けていた（受傷前のADLが高い）。 ・意識清明で、バイタルサインは安定している。心音・呼吸音や腹部に異常はなく、頭部・四肢に創傷もない。手術や麻酔を妨げるような重い全身疾患は指摘されていない。 ・右股関節の痛みで右下肢を動かせないが、神経麻痺はない。 ・両側股関節正面エックス線写真では、右大腿骨頸部に骨折線があり、骨頭に対して骨幹部が近位へずれ、下肢が外旋して小転子が大きく写っている。転位を伴う右大腿骨頸部骨折と診断できる。

診断のプロセス

骨粗鬆症を背景にもつ高齢者が転倒後に股関節痛を訴えて立てなくなった場合、まず大腿骨近位部骨折（大腿骨頸部骨折・大腿骨転子部骨折）を疑い、ほかに恥骨・坐骨などの骨盤骨折や椎体圧迫骨折を鑑別する。転位のある骨折では、患肢の短縮と外旋がみられることが多い。エックス線で骨折が明らかでなく疑いが残る場合は、MRIやCTで不顕性骨折を探す。本例はエックス線で診断が確定している。

この段階での対応

高齢者の大腿骨近位部骨折では、保存的にベッド上で安静を続けると、肺炎、深部静脈血栓症・肺塞栓症、褥瘡、尿路感染症、せん妄・認知機能低下、筋力低下や関節拘縮などの廃用症候群が次々と起こり、生命予後と機能予後がともに悪化する。そのため、全身状態が手術に耐えられる限り、年齢にかかわらず可及的早期（受傷後なるべく早く、目安として24〜48時間以内）に手術を行い、早期の離床と歩行訓練を開始するのが原則である。本例は90歳と高齢だが、受傷前は自立歩行しており全身状態も良好なため、早期手術のよい適応である。 転位を伴う頸部骨折は、骨頭への血流が途絶えやすく骨癒合が得にくいため、高齢者では人工骨頭置換術が選ばれることが多い。

大腿骨近位部骨折の分類

・大腿骨頸部骨折（関節包内骨折）：骨頭を栄養する血管（主に内側大腿回旋動脈の枝）が損傷されやすく、骨膜による仮骨形成も乏しいため、骨癒合が得にくく、偽関節や大腿骨頭壊死（遅発性の骨頭陥没）を起こしやすい。 ・大腿骨転子部骨折（関節包外骨折）：血流が豊富で骨癒合は得られやすい。治療は骨接合術（髄内釘など）が基本。

Garden分類（頸部骨折の転位の程度）

・stage I：不完全骨折（外反陥入型） ・stage II：転位のない完全骨折 ・stage III：部分的な転位を伴う完全骨折 ・stage IV：完全に転位した完全骨折 実際の治療方針では、I・IIを非転位型、III・IVを転位型の2群に分けて考えることが多い。

頸部骨折の手術方法

・非転位型：骨接合術（スクリューなどによる内固定）で骨頭を温存する。 ・転位型：高齢者では人工骨頭置換術が一般的。活動性が高い例などでは人工股関節全置換術も選択される。若年者では骨頭温存を目指して整復・骨接合術を行うことが多い。

高齢者の大腿骨近位部骨折の特徴と管理

・骨粗鬆症を背景とし、立った高さからの転倒などの低エネルギー外傷で起こる脆弱性骨折の代表である。橈骨遠位端骨折、上腕骨近位端骨折、椎体骨折とともに高齢者に多い骨折として知られる。 ・受傷後は早期手術、早期離床・荷重、術後リハビリテーションを行う。受傷前の歩行能力や認知機能が術後の歩行能力の予後に影響する。 ・術後は再骨折予防のため骨粗鬆症の評価と薬物治療、転倒予防対策を行う。 ・周術期には深部静脈血栓症の予防（早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、抗凝固薬）、せん妄の予防・早期対応が重要である。