繰り返す「突然の腹痛」はねじれのサイン―脂肪を抱えた卵巣腫瘍にどう向き合うか

所見の整理

・23歳の女性。通勤中に突然の左下腹部痛が起こり、約2時間で自然に治まった。2か月前にも同じような発作があった（反復する急性・一過性の下腹部痛）。 ・月経周期は整で、既往歴に特記事項なし。 ・体温36.6℃で発熱はなく、脈拍・血圧も安定している。 ・恥骨上から臍上6cmに達する腹部腫瘤を触れ、軽い圧痛がある。一方で子宮は正常大で圧痛はない。 ・Hb 10.1g/dLと軽度の貧血があるが、白血球は増えておらず炎症を示す所見はない。 ・AFP、CA19-9、CA125はいずれも基準範囲内。 ・MRI：骨盤から腹部に及ぶ大きな境界明瞭な嚢胞性腫瘤で、T1強調像で高信号を示す部分が、脂肪抑制T1強調像では信号が低下（抑制）している。

診断のプロセス

若年女性の下腹部腫瘤の原因として、妊娠子宮、子宮筋腫などの子宮の腫瘤、卵巣腫瘍が主に挙がる。子宮は正常大であり、子宮由来の腫瘤や妊娠は考えにくく、付属器（卵巣）由来の腫瘤が疑われる。 T1強調像で高信号を示す成分は主に「脂肪」と「血液（亜急性期の出血）」である。両者を区別するのが脂肪抑制T1強調像で、脂肪なら信号が抑制されて低くなり、出血（卵巣チョコレート嚢胞など）なら高信号のまま残る。本例では信号が抑制されており、腫瘤内に多量の脂肪が含まれると判断できる。脂肪を含む卵巣腫瘍の代表は成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）であり、内部には毛髪と皮脂が丸まった毛球（hair ball）などがみられることがある。若年であること、腫瘍マーカーが正常であることも良性の成熟嚢胞性奇形腫に合致する。 突然発症し短時間で自然軽快する腹痛を繰り返している点は、腫瘍の茎がねじれては戻る不完全な茎捻転（間欠的捻転）を示唆する。成熟嚢胞性奇形腫は脂肪を含んで比重が軽く、周囲との癒着が少ないため可動性が高く、卵巣腫瘍の中でも茎捻転を起こしやすい。

治療の考え方

成熟嚢胞性奇形腫は胚細胞由来の良性腫瘍で、薬物や放射線で縮小させる方法はなく、治療は手術による摘出である。本例は径が大きく、すでに捻転を疑う症状を繰り返しているため、完全な茎捻転による卵巣の壊死や破裂を起こす前に手術を行うべきである。23歳で妊孕性の温存が重要であるため、通常は腹腔鏡下に正常卵巣組織を残して腫瘍だけを摘出する卵巣嚢腫摘出術（核出術）が選ばれる。

成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）

・胚細胞腫瘍に属する良性腫瘍で、卵巣腫瘍の中で最も頻度が高いものの一つ。20〜30歳代の若年女性に多く、両側性が約10％程度にみられる。 ・外胚葉・中胚葉・内胚葉の三胚葉由来の成熟した組織を含み、内部には皮脂（脂肪）、毛髪、歯、骨などがみられる。 ・画像では、CT・MRIで脂肪成分の証明が診断の決め手となる。CTでは脂肪濃度、歯や骨による石灰化がみられ、腹部単純X線写真で歯牙様の石灰化が写ることもある。MRIではT1強調像で高信号、脂肪抑制像で信号低下を示す。 ・合併症：茎捻転（最も重要）、破裂、感染、悪性転化（多くは閉経後の高齢者で、組織型は扁平上皮癌が多い。頻度は1〜2％程度）、抗NMDA受容体抗体脳炎（奇形腫内の神経組織が抗原となる）、自己免疫性溶血性貧血の合併も知られる。

卵巣腫瘍茎捻転

・卵巣腫瘍が骨盤漏斗靱帯・固有卵巣索を軸にねじれ、卵巣への血流が障害される状態。 ・径5〜6cm程度以上で、可動性の高い良性腫瘍（成熟嚢胞性奇形腫が代表）に多い。周囲と癒着しやすい卵巣チョコレート嚢胞や、浸潤・癒着を伴う悪性腫瘍では起こりにくい。 ・症状：突然の激しい下腹部痛、悪心・嘔吐。捻転が自然に戻ると痛みが消えるため、本例のように一過性の腹痛を繰り返すことがある。 ・完全捻転は卵巣壊死の危険があり緊急手術の適応となる。近年は、捻転解除後に卵巣の色調が戻れば卵巣を温存する方針がとられることが多い。

MRIでT1高信号となる卵巣病変の見分け方

・脂肪抑制で信号低下：脂肪 → 成熟嚢胞性奇形腫 ・脂肪抑制でも高信号のまま：出血 → 卵巣チョコレート嚢胞（子宮内膜症性嚢胞）、出血性黄体嚢胞など。チョコレート嚢胞ではT2強調像で信号が低下するshadingがみられることがある。

卵巣腫瘍の腫瘍マーカー（参考）

・CA125：上皮性卵巣癌（特に漿液性癌）、子宮内膜症でも上昇 ・CA19-9：粘液性腫瘍、成熟嚢胞性奇形腫でも上昇することがある ・AFP：卵黄嚢腫瘍 ・hCG：絨毛癌 ・LD：未分化胚細胞腫 ・SCC：成熟嚢胞性奇形腫の悪性転化（扁平上皮癌）