戻らない鼠径部のふくらみ―「検査値が軽いから様子見」が許されない嵌頓ヘルニア

所見の整理

・79歳男性。2年前から右鼠径部の膨隆を自覚していた。立位や腹圧で出て、臥位で戻る経過から、鼠径ヘルニアがあったと考えられる。 ・昨夜から膨隆が戻らなくなり（非還納性）、今朝から痛みを伴っている。膨隆は右鼠径部から陰嚢まで及び、診察時にも徒手的に還納できない。 ・バイタルサインは安定しており、腹部は平坦・軟で、嘔吐や腹部膨満といった腸閉塞の症状ははっきりしない。膨隆部の皮膚に発赤や変色はない。 ・血液検査では白血球8,400/μL、CRP 0.9mg/dLと炎症反応は軽度である。LD 347U/L、CK 148U/Lと軽度上昇しているが、広範な腸管壊死を強く示唆するほどの値ではない。 ・骨盤部CTでは、右陰嚢内に、ガスと便を含む腸管が脱出しているのが確認できる。

診断

陰嚢まで達する鼠径部の膨隆は、精索に沿って内鼠径輪から脱出する外鼠径ヘルニア（間接鼠径ヘルニア）に典型的である。脱出した腸管が戻らなくなり痛みを伴っていることから、右外鼠径ヘルニア嵌頓と診断できる。

対応の考え方

嵌頓ヘルニアでは、ヘルニア門で脱出臓器が締めつけられる。時間がたつと静脈還流障害による浮腫、さらに動脈血流障害が進み、腸管が絞扼・壊死して穿孔や腹膜炎に至る。現時点で壊死を示す明らかな所見はないが、発症からすでに半日近くたっており、徒手整復もできなかった。このまま経過をみることは許されず、緊急手術でヘルニア内容を還納し、腸管の血流（生存性）を直接確かめたうえで、ヘルニア門を修復する必要がある。

鼠径部ヘルニアの分類

・外鼠径ヘルニア（間接鼠径ヘルニア）: 下腹壁動静脈の外側にある内鼠径輪から、鼠径管を通って脱出する。小児では腹膜鞘状突起の開存（先天性）が原因で、成人でも最も多い型である。陰嚢まで下降しやすい。 ・内鼠径ヘルニア（直接鼠径ヘルニア）: 下腹壁動静脈の内側の鼠径管後壁（Hesselbach三角）が弱くなり、そこから直接脱出する。高齢男性に多い。ヘルニア門が広いため嵌頓は比較的まれである。 ・大腿ヘルニア: 鼠径靱帯の下の大腿輪から脱出する。中高年の痩せた経産婦に多い。ヘルニア門が狭く硬いため嵌頓をきわめて起こしやすい。 ・閉鎖孔ヘルニア: 高齢の痩せた女性に多い。Howship-Romberg徴候（大腿内側から膝への痛み）が特徴である。

嵌頓と絞扼

・還納性: 自然に、または用手的に腹腔内へ戻せる状態。 ・非還納性（嵌頓）: ヘルニア内容がヘルニア門で締めつけられて戻らない状態。進行すると血流障害（絞扼）から腸管壊死に至る。 ・絞扼を疑う所見: 強い持続痛、膨隆部の発赤・熱感・硬結、腹膜刺激症状、発熱・頻脈、白血球・CRP・CK・LD・乳酸の上昇、代謝性アシドーシス、造影CTでの腸管壁の造影不良など。

嵌頓ヘルニアへの対応

・発症から時間が短く、絞扼を示す所見がなければ、愛護的な用手整復を試みることがある。整復できた場合も、腸管損傷の見逃しに注意して経過を観察し、後日待機的に修復術を行う。 ・用手整復できない場合や絞扼が疑われる場合は緊急手術とする。手術では腸管の生存性を確認し、壊死があれば腸切除を行う。汚染創ではメッシュ使用に感染のリスクがあるため、修復法を慎重に選ぶ。 ・強い力で無理に還納すると、ヘルニア嚢ごと締めつけを残したまま腹腔内に戻ったり（偽還納）、壊死腸管を腹腔内に戻したりする危険がある。

鼠径ヘルニアの待機手術

成人の鼠径ヘルニアは自然治癒しないため、手術（メッシュを用いた前方アプローチ法や腹腔鏡下修復術など）が根治治療である。陰嚢腫大の鑑別として陰嚢水腫（精巣水瘤）があり、内容が液体の水腫は透光性陽性、腸管や脂肪が内容のヘルニアは透光性に乏しい。