むせる延髄梗塞、栄養はどこから入れる？―誤嚥が見えたら「腸を使う、でも侵襲は最小に」

症例の整理と診断

動脈硬化の危険因子（高血圧症、長期喫煙、LDLコレステロール200mg/dLなどの脂質異常症）をもつ67歳男性に、突然の後頭部痛・めまい・嘔吐が起こり、嗄声・構音障害・嚥下障害を生じた。左上下肢の温痛覚低下を認めるが、錐体路徴候はなく、眼球運動制限もない。頭部MRI拡散強調像で右延髄背外側に高信号域があり、右延髄外側梗塞（Wallenberg症候群）と診断できる。嚥下障害と嗄声は、舌咽神経・迷走神経の運動核である疑核が障害され、同側の軟口蓋・咽頭・喉頭の筋が麻痺したこと（球麻痺）による。

設問の考え方

嚥下造影検査（造影剤を含む検査食を飲み込ませ、X線透視で嚥下の過程を観察する検査）で造影剤が気道へ流入しており、誤嚥が確認された。このまま経口摂取を続けると誤嚥性肺炎や窒息の危険が高い。したがって、経口摂取は中止し、代わりの栄養経路を確保する必要がある。 栄養経路の選択では、次の二点を考える。 ・消化管が使えるなら、静脈栄養より経腸栄養を優先する。本例は消化管に異常はない。 ・発症早期であり、嚥下機能はリハビリテーションとともに回復することが多い。そのため、侵襲が小さく抜去も容易な経鼻経管栄養を選び、長期間（おおむね4週間以上）経口摂取が困難と見込まれる場合に胃瘻を検討する。 この時点では、経鼻胃管による経管栄養を開始しつつ、嚥下リハビリテーションを進めるのが適切である。

栄養経路の選択

・消化管が使える場合は経腸栄養を第一選択とする（「腸が使えるなら腸を使う」）。 ・経腸栄養で、短期間（おおむね4週間未満）と見込まれれば経鼻経管栄養、長期間と見込まれれば胃瘻・腸瘻を検討する。 ・消化管が使えない場合は静脈栄養を選び、短期なら末梢静脈栄養、長期・高カロリーが必要なら中心静脈栄養とする。

脳卒中後の嚥下障害への対応

・嚥下機能の評価：反復唾液嚥下テスト、改訂水飲みテストなどのスクリーニングを行い、必要に応じて嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）で詳しく評価する。 ・誤嚥がある場合：経口摂取を制限して経管栄養で栄養を確保し、間接訓練（食物を用いない嚥下関連筋の訓練）から始め、段階的に直接訓練（食物を用いた訓練）へ進める。 ・誤嚥性肺炎の予防：口腔ケア、食後・注入後の上体挙上など。 ・Wallenberg症候群の嚥下障害は、咽頭期の障害（嚥下反射の惹起遅延、食道入口部の開大不全など）が中心で、発症早期に強いが、時間の経過とリハビリテーションで改善することが多い。

Wallenberg症候群の病因について

本例は危険因子からアテローム血栓性機序が考えやすいが、突然の後頭部痛で発症しており、椎骨動脈解離も鑑別に挙がる。わが国では解離による延髄外側梗塞が少なくないため、MRAなどで血管の評価を行う。