「眼球運動に制限なし」の落とし穴―Wallenberg症候群で異常が出る検査はどれか
第113回医師国家試験 F問題 第81問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，80～82の問いに答えよ。 67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。 現病歴：本日，昼食中に突然，後頭部痛，めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが，帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ，声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。 既往歴：40歳から高血圧症。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長165cm，体重60kg。体温36.6℃。心拍数72/分，整。血圧160/90mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97％（マスク4L/分酸素投与下）。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。神経診察では，眼球運動に制限はなく複視はないが，構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず，Babinski徴候は陰性である。 検査所見：血液所見：赤血球452万，Hb 13.1g/dL，Ht 40％，白血球5,300，血小板32万。血液生化学所見：総蛋白8.1g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 15U/L，ALT 18U/L，LD 280U/L（基準176～353），ALP 213U/L（基準115～359），γ-GTP 18U/L（基準8～50），CK 50U/L（基準30～140），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，尿酸4.2mg/dL，血糖82mg/dL，トリグリセリド185mg/dL，HDL コレステロール40mg/dL，LDLコレステロール200mg/dL，Na 145mEq/L，K 3.9mEq/L，Cl 104mEq/L。CRP 0.2mg/dL。頭部MRI拡散強調像を別に示す。
異常所見を示す可能性が最も高い検査はどれか。
- a.脳波
- b.聴力検査
- c.視覚誘発電位
- d.眼球運動検査
- e.末梢神経伝導検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
Wallenberg症候群（延髄外側症候群）では前庭神経核・下小脳脚・小脳が障害されるため眼振がほぼ必発し、眼振検査や電気眼振図などの眼球運動検査で異常がとらえられます。症例文の「眼球運動に制限なし」は外眼筋や動眼・滑車・外転神経の麻痺がないことを示すだけで、眼振の存在を否定するものではありません。脳波は大脳皮質、視覚誘発電位は視覚路、末梢神経伝導検査は末梢神経を評価するため延髄外側梗塞とは対応せず、PICA梗塞では難聴も原則として起こらず、難聴を伴う場合はAICA梗塞を考えます。各検査が評価する経路と病変部位を対応づける考え方は、神経疾患の検査選択や急性めまいでの中枢性病変の見極めに直結します。
解答・解説
正解はdです
※この問題は、厚生労働省の発表により採点対象から除外されています。
症例の整理と診断
高血圧症・喫煙・脂質異常症（LDLコレステロール200mg/dL）という動脈硬化の危険因子をもつ67歳男性に、突然の後頭部痛・めまい・嘔吐が起こり、続いて嗄声・構音障害・嚥下障害が出現した。神経診察では左上下肢の温痛覚低下を認めるが、腱反射正常でBabinski徴候は陰性、意識は清明、眼球運動制限や複視はない。頭部MRI拡散強調像では右延髄背外側に高信号域を認める。以上から、右椎骨動脈または右後下小脳動脈（PICA）の閉塞による右延髄外側梗塞、すなわちWallenberg症候群と診断できる。
設問の考え方
本問は、この病変で「異常が出る可能性が最も高い検査」を選ばせている。そのためには、延髄外側にどの構造があり、選択肢の各検査がどの経路を評価しているかを対応づける必要がある。 ・延髄外側には前庭神経核、下小脳脚（小脳への入力路）があり、PICA領域の小脳も障害されうる。これらの障害によって眼振（めまいを伴う不随意な眼の往復運動）が生じ、Wallenberg症候群の代表的な徴候となっている。 ・一方、大脳皮質（脳波）、蝸牛から聴覚路（聴力検査）、視覚路（視覚誘発電位）、末梢神経（神経伝導検査）は、今回の病変とは解剖学的に関係が乏しい。 症例文には「眼球運動に制限はなく複視はない」とあるが、これは眼球を動かす筋や脳神経（III・IV・VI）の麻痺がないことを意味するにすぎない。眼振は眼球運動の「制御」の異常であり、眼振検査や電気眼振図などの眼球運動検査で異常がとらえられる。
採点除外について
本問は採点対象から除外された。問題としては適切であるが、受験者のレベルでは難しすぎると判断されたためとされている。症例文の「眼球運動に制限はない」という記載から眼球運動検査を除外してしまいやすく、眼振を眼球運動検査の異常として結びつける点が難しかったと考えられる。
選択肢考察
- ×a. 脳波
脳波は主に大脳皮質の神経細胞の電気活動を頭皮上から記録する検査で、てんかん、意識障害、脳症などの評価に用いる。本例は延髄に限局した梗塞で、意識も清明であり、大脳皮質の機能障害を示唆する所見はない。脳波に異常が出る可能性は低い。
- ×b. 聴力検査
聴力検査（純音聴力検査など）は、周波数ごとに聞き取れる最小の音の大きさを調べ、蝸牛から聴覚中枢までの機能を評価する。蝸牛神経核は延髄と橋の境界付近にあるが、PICA領域の典型的な延髄外側梗塞では聴覚路は障害されず、難聴は起こらないのが原則である。なお、前下小脳動脈（AICA）領域の梗塞では、内耳動脈の障害により同側の難聴を伴うことがあり、PICA梗塞との鑑別点となる。
- ×c. 視覚誘発電位
視覚誘発電位（VEP）は、光や白黒の格子模様などの視覚刺激を与え、後頭葉の視覚野に生じる電位を記録して、網膜から視神経・視索・視放線を経て視覚野に至る経路の伝導を評価する検査である。多発性硬化症や視神経炎などで異常を示す。延髄の病変は視覚路と無関係であり、異常は出ない。
- ○d. 眼球運動検査
Wallenberg症候群では、前庭神経核、下小脳脚、小脳の障害により眼振がほぼ必発する。典型的には回旋成分を含む水平性眼振がみられ、めまいの原因ともなる。また、衝動性眼球運動（サッケード）が病側へ行き過ぎ、健側へは届かない現象（ocular lateropulsion）もみられることがある。これらは眼振検査や電気眼振図などの眼球運動検査で客観的に記録できる。症例文の「眼球運動に制限はない」は眼筋麻痺がないことを示すだけであり、眼振の存在を否定するものではない。したがって、選択肢の中で異常所見を示す可能性が最も高い。
- ×e. 末梢神経伝導検査
末梢神経伝導検査は、末梢神経を電気刺激して得られる筋や神経の活動電位から、伝導速度や振幅を測定し、末梢神経障害（ニューロパチー）を評価する検査である。本例の病変は中枢神経（延髄）にあり、末梢神経そのものは障害されていないため、検査結果は正常と考えられる。左上下肢の温痛覚低下も、脊髄視床路という中枢の伝導路の障害によるものである。
眼振と責任部位
眼振は、眼球が一方向へゆっくり偏位し（緩徐相）、それを急速に戻す（急速相）動きを繰り返す現象で、急速相の向きを眼振の方向とよぶ。末梢前庭（内耳・前庭神経）の障害では、固視で抑制される一方向性の水平回旋混合性眼振が典型で、難聴や耳鳴を伴うことがある。中枢性（脳幹・小脳）の障害では、注視方向によって向きが変わる注視方向性眼振、純粋な垂直性・回旋性眼振、固視で抑制されにくい眼振などがみられる。急性めまいの診察では、眼振の性状が末梢性と中枢性の鑑別に重要である。
Wallenberg症候群の主な症候（右病変の場合）
・右：顔面温痛覚低下、Horner症候群、小脳性運動失調、軟口蓋・咽頭・声帯の麻痺（嚥下障害・嗄声） ・左：頸部以下の温痛覚低下 ・その他：めまい、悪心・嘔吐、眼振、吃逆
選択肢の検査が主に評価する部位
・脳波：大脳皮質 ・聴力検査：蝸牛〜聴覚路 ・視覚誘発電位：網膜〜視覚野の視覚路 ・眼球運動検査（眼振検査・電気眼振図）：前庭系、小脳、脳幹の眼球運動制御系、外眼筋と支配神経 ・末梢神経伝導検査：末梢神経
POINT
・Wallenberg症候群では前庭神経核・下小脳脚・小脳の障害により眼振が出現し、眼球運動検査で異常をとらえられる。 ・「眼球運動制限なし」は眼筋麻痺がないことを示すだけで、眼振がないことを意味しない。 ・PICA梗塞では難聴は原則として起こらない。難聴を伴う場合はAICA梗塞を考える。 ・本問は採点対象から除外された（問題としては適切だが難度が高すぎるとの判断）。