術後5日目の脳塞栓―t-PAが使えないとき、カテーテルが脳を救う

所見の整理

・70歳男性。5年前から発作性心房細動を指摘されている。発作性であっても持続性・永続性心房細動と同程度に脳塞栓症のリスクがある。 ・吐血を伴う胃潰瘍穿孔で開腹手術を受け、術後5日目である。出血と手術直後という状況から、抗凝固療法は行われていなかったと推測される。 ・午後1時に突然、言葉が出なくなり、続いて右半身の脱力が出現した。発症時刻が明確な突発発症であり、脳血管障害を最も考える。 ・左共同偏視（病巣側をにらむ）、運動失語（優位半球の前頭葉・Broca野周辺の障害）、右片麻痺は、左大脳半球の広い範囲の障害、特に左中大脳動脈（MCA）領域の障害を示す皮質症状を含む組み合わせである。 ・NIHSS（脳卒中の神経学的重症度を0～42点で評価する尺度）16点は重症である。 ・脈拍不整、心電図で心房細動を確認。血圧170/102mmHgは急性期脳卒中でよくみられる反応性の上昇である。 ・Hb 9.2g/dLの貧血は術前の吐血による。血小板は16万と保たれている。

画像所見

・拡散強調像（A）：左基底核（被殻～放線冠付近）に限局した小さな高信号域を認める。急性期の梗塞巣（細胞性浮腫）を示す。 ・MRA（B）：左中大脳動脈が起始部（M1近位部）で途絶し、その末梢が描出されない。左内頸動脈から先の主幹動脈閉塞である。 ・つまり、症状（失語・共同偏視・片麻痺、NIHSS 16点）からは左MCA領域全体が虚血に陥っているのに、拡散強調像で既に梗塞となった範囲はまだ小さい。この差（臨床症状－拡散強調像ミスマッチ）は、救済可能な虚血領域（ペナンブラ）が広く残っていることを意味し、早期の再開通で症状改善が期待できる状態である。

診断

発作性心房細動を背景とした、突発完成型の皮質症状を伴う発症であり、左中大脳動脈M1閉塞による心原性脳塞栓症と診断される。

治療選択の考え方

発症（午後1時）からMRI撮像（午後2時）まで約1時間で、超急性期である。再開通療法には、①アルテプラーゼ（rt-PA）静注療法（発症4.5時間以内）と、②機械的血栓回収療法（主幹動脈閉塞が対象。発症6時間以内が標準、画像条件を満たせば24時間以内まで）がある。本例は時間的には両者の適応内だが、5日前に開腹手術（14日以内の大手術）を受け、吐血（21日以内の消化管出血）があるため、全身の出血リスクを高める静注血栓溶解療法は禁忌となる。血栓回収療法は薬剤で血栓を溶かすのではなく、カテーテルで物理的に塞栓子を取り除く治療であり、静注血栓溶解療法が使えない症例でも単独で施行できる。したがって本例の急性期治療としては機械的血栓回収療法が適切である。

脳梗塞の臨床病型

・心原性脳塞栓症：心房細動などで心内に生じた血栓が流れて脳動脈を閉塞する。突然発症し、発症時に症状が完成していることが多い。主幹動脈が閉塞しやすく梗塞巣が大きい。自然再開通後に出血性梗塞を起こしやすく、3病型の中で最も予後が悪い。 ・アテローム血栓性脳梗塞：主幹動脈のアテローム硬化性狭窄を基盤とし、段階的・階段状に進行することがある。 ・ラクナ梗塞：穿通枝の閉塞による直径15mm未満の小梗塞。純粋運動性片麻痺、純粋感覚性脳卒中などのラクナ症候群を呈し、失語や共同偏視などの皮質症状は通常みられない。

急性期再開通療法の要点

・静注血栓溶解療法（アルテプラーゼ0.6mg/kg、10%を急速静注し残りを1時間で点滴）：発症4.5時間以内。主な禁忌として頭蓋内出血の既往、3か月以内の脳梗塞や重篤な頭部外傷、21日以内の消化管・尿路出血、14日以内の大手術・重篤な外傷、適切な降圧でも収縮期185mmHg以上または拡張期110mmHg以上、血小板10万/μL未満、血糖50mg/dL未満または400mg/dL超、CT/MRIでの広範な早期虚血変化などがある。 ・機械的血栓回収療法：内頸動脈・中大脳動脈M1部などの主幹動脈閉塞が対象。静注血栓溶解療法の適応がある場合は併用（静注を先行し、すみやかに血栓回収へ）し、禁忌の場合は血栓回収単独で行う。 ・いずれも「time is brain」であり、発症から再開通までの時間が短いほど転帰が良い。

心房細動と脳塞栓予防

発作性・持続性を問わず塞栓リスクは同等と考え、CHADS2スコア（心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳卒中/TIA既往〈2点〉）などで評価して抗凝固療法（DOACまたはワルファリン）を行う。本例のように出血や手術で抗凝固薬を中止・未導入の期間は塞栓症が起こりやすい。