波打つ胎児心拍が告げる「赤ちゃんの貧血」―サイナソイダルパターンを見たら中大脳動脈を測れ
第113回医師国家試験 F問題 第60問
国試問題にチャレンジ
妊娠34週1日の初妊婦（1妊0産）。胎動減少を主訴に来院した。2日前の妊婦健診では特に異常は指摘されなかったが，昨日から胎動の減少を自覚しており，心配になって受診した。下腹部痛や子宮収縮の自覚はなく，性器出血や破水感の訴えもない。脈拍72/分，整。血圧124/72mmHg。呼吸数18/分。来院後に施行した胎児心拍数陣痛図を別に示す。 胎児の状態を評価するためにまず測定すべきなのはどれか。
- a.羊水指数〈AFI〉
- b.母体不規則抗体価
- c.羊水中ビリルビン濃度
- d.胎児中大脳動脈血流速度
- e.母体血中ヘモグロビンF濃度
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胎児心拍数基線がなめらかなサイン曲線状に規則的に揺れ、基線細変動や一過性頻脈を欠くサイナソイダルパターンは、胎児の重症貧血を強く示唆する所見です。胎児貧血では血液の粘稠度低下と心拍出量増加により中大脳動脈の血流速度が上がるため、超音波パルスドプラ法によるMCA-PSVの測定が、貧血の程度を非侵襲的に評価する第一選択となります。不規則抗体価や母体血中HbF（Kleihauer-Betke試験）は血液型不適合や胎児母体間輸血症候群といった原因を探る検査で、羊水中ビリルビンは侵襲的な旧来の方法、羊水指数は貧血の評価には役立ちません。中等度以上の貧血が疑われれば胎児採血・胎児輸血や娩出を検討し、胎児水腫や子宮内胎児死亡への進行を防ぎます。「状態の評価」と「原因の検索」を分けて優先順位をつける考え方は、緊急性の高い胎児管理全般に通じる大切な視点です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・妊娠34週1日の初妊婦（1妊0産）で、2日前の妊婦健診までは異常がなかった。 ・前日から胎動減少を自覚している。胎動減少は胎児の状態悪化（低酸素など）を示しうる重要な訴えであり、胎児の健常性（well-being）をすぐに評価する必要がある。 ・下腹部痛、子宮収縮、性器出血、破水感はいずれもない。常位胎盤早期剝離、切迫早産、前期破水は考えにくい。 ・母体のバイタルサインは正常で、発熱や頻脈がないことから絨毛膜羊膜炎は考えにくく、血圧も正常で妊娠高血圧症候群の所見もない。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG：cardiotocogram）では、心拍数基線が滑らかな正弦波（サイン曲線）状に規則的に上下しており、1分間に数回の周期で揺れている。細かな基線細変動や一過性頻脈はみられない。これはサイナソイダルパターン（sinusoidal pattern）である。
診断へのプロセス
サイナソイダルパターンは、胎児の重症貧血を強く示唆する所見であり、ほかに高度の低酸素状態や薬剤（オピオイド投与など）でもみられることがある。本例では母体への薬剤投与はなく、短期間で胎動が減ったことと合わせ、胎児貧血に伴う胎児機能不全を疑う。 胎児貧血の原因としては、母体抗体による溶血（血液型不適合妊娠）、胎児母体間輸血症候群（胎児血が胎盤を介して母体循環へ流出する病態）、パルボウイルスB19感染などがある。初産婦であり、Rh式血液型不適合による感作は通常は起こりにくい。2日前まで異常がなかった胎児が急に悪化しており、誘因の明らかでない胎児母体間輸血症候群が最も考えやすい。
設問の考え方
問われているのは「胎児の状態を評価するため、まず測定すべきもの」である。原因の検索より先に、胎児が実際にどの程度貧血になっているかを、非侵襲的かつ迅速に把握することが優先される。その手段が、超音波パルスドプラ法で胎児中大脳動脈の最高血流速度（MCA-PSV：middle cerebral artery peak systolic velocity）を測ることである。
選択肢考察
- ×a. 羊水指数〈AFI〉
羊水指数（AFI：amniotic fluid index）は、子宮を4分割して各区画の最大羊水深度を足し合わせた値で、羊水過少・過多の評価に使う。羊水過少による臍帯圧迫ではCTGに変動一過性徐脈が出やすいが、本例の所見はサイナソイダルパターンであり、羊水量の異常を疑う根拠はない。胎児貧血の程度は羊水量からはわからないため、最初に測るべき項目ではない。
- ×b. 母体不規則抗体価
不規則抗体とは、ABO式以外の赤血球抗原（Rh系のD・E・cなど、Kell、Jra など）に対する抗体である。IgG型であれば胎盤を通過して胎児赤血球を溶血させ、胎児貧血の原因となりうる。ただし、これは原因を探すための検査であり、いま胎児がどれだけ貧血であるかという「胎児の状態」を直接示すものではない。また本例は初産婦で、2日前まで異常がなく、抗体による溶血が急速に進んだとは考えにくい。不規則抗体のスクリーニングは通常妊娠初期に行われている。
- ×c. 羊水中ビリルビン濃度
胎児の溶血が進むとビリルビンが羊水中に増える。かつては羊水穿刺で得た羊水の吸光度（ΔOD450）を測り、Liley図に当てはめて溶血の重症度を判定していた。しかし羊水穿刺は侵襲的な検査で、破水、感染、出血、胎児母体間輸血の増悪などの危険がある。現在は非侵襲的なMCA-PSV測定に置き換わっており、まず行う検査ではない。また、溶血以外が原因の貧血（胎児母体間輸血症候群など）ではビリルビンは増えないため、評価にならない。
- ○d. 胎児中大脳動脈血流速度
胎児が貧血になると、血液の粘稠度が下がり、組織への酸素運搬を保つため心拍出量が増える。その結果、脳を灌流する中大脳動脈の血流速度が速くなる。超音波パルスドプラ法でMCA-PSVを測り、妊娠週数ごとの中央値（MoM：multiples of the median）と比べることで、胎児貧血の有無と程度を非侵襲的に推定できる。一般に1.5 MoMを超えると中等度以上の貧血が疑われ、胎児採血や胎児輸血、あるいは週数によっては娩出を検討する。サイナソイダルパターンを認めたときに、まず行うべき評価として最も適切である。
- ×e. 母体血中ヘモグロビンF濃度
胎児ヘモグロビン（HbF）を含む胎児赤血球が母体血中に多量に検出されれば、胎児母体間輸血症候群を裏付ける根拠になる（Kleihauer-Betke試験など）。しかし、母体血中のHbFは通常でもごく少量存在し、異常ヘモグロビン症などの母体側の要因でも増えることがある。この検査は出血の有無や量を推定する原因検索であり、胎児がどの程度貧血でどれだけ危険な状態かを直接示すものではない。そのため、胎児の状態評価としてまず行う検査ではない。
サイナソイダルパターン
胎児心拍数基線が、規則的で滑らかなサイン曲線状に揺れるパターンである。日本産科婦人科学会の定義では、周期は1分間に2〜6サイクル、振幅は平均5〜15bpm程度で、一定時間持続し、一過性頻脈や正常な基線細変動はみられない。原因として胎児の重症貧血（血液型不適合妊娠、胎児母体間輸血症候群、パルボウイルスB19感染、双胎間輸血症候群の供血児など）が代表的で、高度の低酸素状態でもみられる。母体へのオピオイド投与などでは、似た波形（偽サイナソイダルパターン）が一時的に出ることがあり、区別が必要である。
胎児母体間輸血症候群
胎児の血液が胎盤絨毛を通って母体の血液中へ流れ込み、胎児が貧血になる病態である。外傷、羊水穿刺、前置胎盤、常位胎盤早期剝離などに伴うこともあるが、多くは誘因がはっきりしない。急性で大量の出血では胎動減少、サイナソイダルパターン、胎児水腫、子宮内胎児死亡に至ることがある。母体血中の胎児赤血球の検出（Kleihauer-Betke試験、フローサイトメトリー）で出血量を推定する。
胎児貧血の評価と対応
・まずMCA-PSVを測る（非侵襲的）。 ・1.5 MoMを超えるなど中等度以上の貧血が疑われれば、臍帯穿刺による胎児採血で胎児ヘモグロビン値を確認し、必要に応じて胎児輸血を行う。 ・妊娠週数が進み胎外生活が可能であれば、娩出して新生児に治療を行うことも選択肢となる。 ・胎児水腫（皮下浮腫、胸水、腹水、心嚢液のうち2つ以上）の出現は重症貧血を示唆する。
POINT
・サイナソイダルパターンを見たら、まず胎児の重症貧血を疑う。 ・胎児貧血の程度は、超音波パルスドプラ法による胎児中大脳動脈の最高血流速度（MCA-PSV）で非侵襲的に評価する。貧血が強いほど血流速度は速くなる。 ・羊水中ビリルビン（ΔOD450）は侵襲的な羊水穿刺を要する古い評価法であり、現在はMCA-PSVが第一選択。 ・不規則抗体価や母体血中HbF（Kleihauer-Betke試験）は原因検索の検査であり、胎児の状態そのものの評価ではない。 ・胎動減少の訴えには、CTGと超音波検査で速やかに胎児の健常性を評価する。