35歳で2度目の帯状疱疹―皮疹の向こうに隠れた免疫不全を探せ
第113回医師国家試験 F問題 第54問
国試問題にチャレンジ
35歳の男性。右胸部痛を主訴に来院した。2日前から全身倦怠感と右側胸部の疼痛があり，昨日から同部位に皮疹が出現している。2年前に左側腹部に同様の皮疹が出現したことがあったという。24歳時に急性B型肝炎に罹患している。喫煙歴と飲酒歴はない。意識は清明。身長165cm，体重57kg。体温37.2℃。脈拍96/分，整。血圧118/60mmHg。呼吸数14/分。皮疹の写真を別に示す。 抗体検査を行うべきウイルスはどれか。
- a.HIV
- b.EBウイルス
- c.麻疹ウイルス
- d.風疹ウイルス
- e.コクサッキーウイルス
対話形式の解説
ドクター
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片側のデルマトームに沿って疼痛が先行し、紅斑上に小水疱が帯状に集簇すれば帯状疱疹で、知覚神経節に潜伏した水痘・帯状疱疹ウイルスが細胞性免疫の低下に伴って再活性化したものです。本来は50歳以上に多い疾患であり、若年者での発症や再発を繰り返す例では、HIV感染症などの細胞性免疫不全を検索する必要があります。急性B型肝炎の既往は性交渉や血液という共通の感染経路を示し、HIV感染のリスク因子と捉えられるため、本人の同意を得てHIV検査を行います。EBウイルス、麻疹・風疹ウイルス、コクサッキーウイルスは帯状疱疹を繰り返させる免疫不全の原因とはなりません。ありふれた疾患の「非典型な現れ方」から基礎疾患を推理する視点は、HIV感染症の早期発見と日常診療の質を高めるうえで欠かせません。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・35歳の男性。2日前から全身倦怠感と右側胸部痛があり、1日遅れて同じ部位に皮疹が出現した：痛みが皮疹に先行している。 ・皮疹の写真：体の片側に限局し、帯状に並ぶ紅斑上に小水疱が集簇している。正中線を越えず、一つの皮膚分節（デルマトーム）に沿った分布である。 ・2年前にも左側腹部に同様の皮疹：今回とは別の部位に、帯状疱疹を繰り返している。 ・24歳時に急性B型肝炎：成人の急性B型肝炎の主な感染経路は性交渉（ほかに注射針の共用など血液を介した経路）である。
診断へのプロセス
片側のデルマトームに沿った疼痛が先行し、そこに紅暈を伴う小水疱が帯状に集簇して出現するという経過は、帯状疱疹に典型的である。帯状疱疹は、初感染（水痘）後に脊髄後根神経節などの知覚神経節に潜伏していた水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）が、細胞性免疫の低下に伴って再活性化して起こる。 帯状疱疹自体はありふれた疾患だが、好発するのは細胞性免疫が加齢で低下する50歳以上である。35歳という比較的若い年齢で、しかも短期間に異なる部位で再発していることは、背景に細胞性免疫を低下させる何らかの基礎疾患が隠れている可能性を示唆する。
設問の考え方
若年者で細胞性免疫不全を起こす原因として、まず考えるべきなのはHIV感染症である。本患者には急性B型肝炎の既往があり、HBVとHIVは性交渉・血液という共通の経路で感染するため、同時あるいは別の機会にHIVにも感染している危険性がある。したがって行うべき抗体検査はHIVである。帯状疱疹はHIV感染者で高頻度にみられ、CD4陽性T細胞数がまだ比較的保たれている時期から出現しうるため、HIV感染症を早期に見つけるきっかけとなる重要な所見である。
選択肢考察
- ○a. HIV
HIV（ヒト免疫不全ウイルス）はCD4陽性Tリンパ球に感染してこれを減少させ、細胞性免疫不全を引き起こす。帯状疱疹はHIV感染者で一般人口よりはるかに高い頻度で発症し、若年者の帯状疱疹、再発を繰り返す帯状疱疹、複数のデルマトームにまたがる・汎発化する帯状疱疹はHIV感染を疑う手がかりとなる。本患者は35歳で帯状疱疹を繰り返しており、さらに性感染・血液感染の経路が共通するB型肝炎の既往もあることから、HIV感染症の検索を行うべきである。検査は本人の同意を得たうえで、HIV抗原・抗体同時検出法（第4世代）などのスクリーニング検査を行い、陽性なら確認検査（HIV-1/2抗体の確認検査や核酸増幅検査によるHIV RNAの検出）で確定する。
- ×b. EBウイルス
EBウイルス（Epstein-Barrウイルス）は、思春期以降の初感染で伝染性単核球症（発熱、咽頭痛・扁桃炎、頸部リンパ節腫脹、肝脾腫、異型リンパ球の増加）を起こすウイルスで、Burkittリンパ腫や上咽頭癌などとの関連もある。成人の多くは既に感染しており、持続的な細胞性免疫不全を起こして帯状疱疹を繰り返させる原因とはならない。本患者に伝染性単核球症を疑わせる所見もない。
- ×c. 麻疹ウイルス
麻疹は、カタル期（発熱・咳・鼻汁・結膜充血、Koplik斑）を経て、耳後部・顔面から始まる紅斑が全身に広がり、一部が融合する発疹症である。麻疹罹患後には一過性の免疫抑制（ツベルクリン反応の陰性化など）が起こるが、本患者に麻疹の経過はなく、2年にわたり帯状疱疹を繰り返す原因としては考えられない。皮疹の性状（片側性・帯状の小水疱）も麻疹とは異なる。
- ×d. 風疹ウイルス
風疹は、発熱、淡い紅色の小さな斑状丘疹（融合しにくい）、耳介後部・後頸部のリンパ節腫脹を特徴とするウイルス感染症である。成人男性では妊婦への感染拡大防止の観点から抗体検査やワクチン接種が推奨されることはあるが、免疫不全の原因とはならず、本患者の帯状疱疹の反復とは関係がない。
- ×e. コクサッキーウイルス
コクサッキーウイルスはエンテロウイルス属のウイルスで、手足口病、ヘルパンギーナ、無菌性髄膜炎、急性出血性結膜炎、心筋炎・心膜炎、流行性筋痛症（Bornholm病：胸部・腹部の激しい筋肉痛）などを起こす。胸痛の原因にはなりうるが、片側デルマトームに沿った水疱は生じず、免疫不全の原因ともならない。
帯状疱疹の要点
・原因：水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）。初感染で水痘を起こした後、知覚神経節に潜伏し、加齢・ストレス・免疫抑制（悪性腫瘍、HIV感染、ステロイドや免疫抑制薬、抗癌薬など）による細胞性免疫低下で再活性化する。 ・症状：片側の一つまたは隣接するデルマトームに沿った神経痛様疼痛が先行し、数日以内に紅斑と小水疱が帯状に集簇して出現する。胸髄領域（体幹）が最も多く、次いで三叉神経第1枝領域が多い。 ・合併症：帯状疱疹後神経痛（高齢者に多い）、眼部帯状疱疹（角膜炎・ぶどう膜炎）、Ramsay Hunt症候群（顔面神経麻痺・耳介の水疱・内耳症状）、汎発性帯状疱疹、髄膜炎・脳炎など。 ・診断：多くは臨床像から可能。必要に応じてTzanck試験（多核巨細胞）、水疱内容物の抗原迅速検査やPCRを用いる。 ・治療：抗ヘルペスウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル、アメナメビル）をできるだけ早期（発症72時間以内が目安）に開始し、鎮痛を図る。 ・予防：50歳以上を対象とした帯状疱疹ワクチン（生ワクチンと不活化サブユニットワクチン）がある。生ワクチンは免疫不全者には禁忌である。
帯状疱疹から基礎疾患を疑う場面
・若年者の帯状疱疹、再発を繰り返す帯状疱疹、複数デルマトームに及ぶ・汎発化する帯状疱疹、治癒が遷延する重症例では、HIV感染症や血液悪性腫瘍などの細胞性免疫不全を検索する。
HIV感染症を疑うべき手がかり
・性感染症（梅毒、急性B型肝炎、淋菌・クラミジア感染症、尖圭コンジローマなど）の既往：感染経路が共通する。 ・帯状疱疹（特に若年・再発例）、口腔カンジダ症、脂漏性皮膚炎、原因不明の体重減少・発熱・リンパ節腫脹など。 ・AIDS指標疾患：ニューモシスチス肺炎、食道カンジダ症、サイトメガロウイルス網膜炎、Kaposi肉腫、活動性結核など。 ・HBVとHIVは感染経路が重なるため重複感染がみられ、重複感染例では抗HIV療法の薬剤選択にHBVへの効果も考慮する必要がある。
POINT
・片側デルマトームに沿った疼痛先行の帯状の小水疱→帯状疱疹（VZVの再活性化）。 ・若年者の帯状疱疹、反復する帯状疱疹→細胞性免疫不全、特にHIV感染症を疑う。 ・急性B型肝炎（性感染症）の既往はHIV感染のリスク因子→HIV検査を行う（本人の同意を得て）。 ・EBウイルス、麻疹・風疹ウイルス、コクサッキーウイルスは帯状疱疹を繰り返させる免疫不全の原因とはならない。