皮疹と筋力低下の裏に潜むもの―抗TIF1-γ抗体が告げる皮膚筋炎の落とし穴
第113回医師国家試験 F問題 第53問
国試問題にチャレンジ
68歳の女性。全身倦怠感，皮疹および四肢の脱力を主訴に来院した。3か月前から露光部皮膚に紅斑が出現した。3週間前から全身倦怠感が出現し，起床，起立および上肢挙上に困難を感じるようになった。1週間前から全身に皮疹が拡大し，食思不振も出現したため受診した。体温37.3℃。脈拍92/分，整。血圧122/88mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。上眼瞼および前額部に紅斑を認める。体幹など広範囲に鱗屑を伴った紅斑を認め，一部にびらんや痂皮を認める。口腔粘膜に異常を認めない。心音に異常を認めない。両側胸部にfine cracklesを聴取する。頸部屈筋，四肢近位筋は徒手筋力テストで4。尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球416万，Hb 13.9g/dL，Ht 39％，白血球7,400（好中球70％，好酸球2％，好塩基球1％，単球13％，リンパ球14％），血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL，AST 137U/L，ALT 55U/L，LD 421U/L（基準176～353），尿素窒素17mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，CK 2,010U/L（基準30～140）。免疫血清学所見：CRP 1.1mg/dL，抗核抗体陰性，抗Mi-2抗体陰性，抗MDA5抗体陰性，抗TIF1-γ 抗体陽性。胸部CTで両側肺底部背側胸膜直下に限局した軽度の線維化病変を認める。手指および下肢の皮疹（A）（B）を別に示す。 この患者で最も併発しやすいのはどれか。
- a.悪性腫瘍
- b.指尖潰瘍
- c.異所性石灰化
- d.多発単神経炎
- e.びらん性関節炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
近位筋優位の筋力低下とCK上昇に、ヘリオトロープ疹やGottron丘疹・Gottron徴候などの特徴的皮疹が加われば皮膚筋炎と診断でき、AST・LD上昇も筋由来と解釈できます。皮膚筋炎は筋炎特異的自己抗体によって臨床像が大きく異なり、抗TIF1-γ抗体陽性の成人例、特に高齢者では悪性腫瘍の合併が多く、間質性肺疾患は軽度にとどまる傾向があります。そのため消化管内視鏡や胸腹部CTなどで全身の悪性腫瘍検索を行い、診断後も繰り返し確認することが重要です。指尖潰瘍・異所性石灰化は全身性強皮症、多発単神経炎は血管炎、びらん性関節炎は関節リウマチに代表される所見であり、抗MDA5抗体は急速進行性間質性肺疾患、抗ARS抗体は間質性肺疾患と関節炎、抗Mi-2抗体は予後良好と対応づけて覚えておくと、合併症を見越した診療に役立ちます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・68歳女性。3か月前から日光の当たる部位（露光部）に紅斑が出現し、1週間前から全身に拡大：光線過敏を伴う皮疹。 ・上眼瞼・前額部の紅斑：上眼瞼の紅斑はヘリオトロープ疹を示唆する。 ・体幹の広範囲に鱗屑を伴う紅斑、一部にびらん・痂皮：皮膚筋炎でみられる多彩な皮疹（体幹のびまん性紅斑など）と合致する。 ・手指・下肢の皮疹（画像）：手指関節背面の角化性紅斑（Gottron丘疹/Gottron徴候）や、膝など四肢伸側の紅斑と考えられる。 ・起床・起立・上肢挙上が困難、頸部屈筋と四肢近位筋の徒手筋力テスト（MMT）4：近位筋優位の筋力低下。 ・CK 2,010U/L、AST 137U/L（ALTより優位）、LD 421U/L：骨格筋の破壊を示す。ASTやLDは筋にも多く含まれ、肝障害ではなく筋由来と解釈するのが自然である。 ・両側胸部のfine crackles、胸部CTで両側肺底部背側の胸膜直下に限局した軽度の線維化：軽度の間質性肺疾患を合併している。 ・抗核抗体陰性、抗Mi-2抗体陰性、抗MDA5抗体陰性、抗TIF1-γ抗体陽性。
診断へのプロセス
近位筋の筋力低下とCK上昇（筋炎）に、ヘリオトロープ疹・Gottron徴候などの特徴的な皮疹が加わっており、皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）と診断できる。光線過敏と多臓器症状からは全身性エリテマトーデス（SLE）も鑑別に挙がるが、抗核抗体陰性で口腔内潰瘍や腎障害もなく、筋炎が前面に出ている点からも考えにくい。全身性強皮症も間質性肺疾患を起こすが、皮膚硬化やRaynaud現象の記載はない。 さらに筋炎特異的自己抗体のうち抗TIF1-γ抗体（transcriptional intermediary factor 1-γ に対する抗体）が陽性である。皮膚筋炎では、どの自己抗体が陽性かによって合併症や予後の傾向が大きく異なるため、抗体の種類から臨床像を推定することが重要である。なお筋炎特異的抗体が陽性でも、抗核抗体（間接蛍光抗体法）が陰性となることは珍しくない。
設問の考え方
抗TIF1-γ抗体は成人、特に高齢者の皮膚筋炎において悪性腫瘍の合併と強く関連する抗体である。陽性例では間質性肺疾患の合併は少ないか軽度にとどまる傾向がある（本例の肺病変も軽度で限局的である）。したがって本患者で最も併発しやすいのは悪性腫瘍であり、診断後は全身の悪性腫瘍検索を行う必要がある。
選択肢考察
- ○a. 悪性腫瘍
皮膚筋炎は、成人、とくに高齢発症例で悪性腫瘍の合併が多い（一般人口より明らかに高率）ことが知られており、筋炎の発症と前後して（多くは診断前後の数年以内に）癌が見つかる。なかでも抗TIF1-γ抗体陽性の成人皮膚筋炎は悪性腫瘍合併率が高く、高齢者では半数以上に悪性腫瘍がみられるとの報告もある。合併する癌は胃癌、肺癌、大腸癌、乳癌、卵巣癌などさまざまである。本患者は68歳の女性で抗TIF1-γ抗体陽性であり、悪性腫瘍の併発を最も警戒すべきである。上部・下部消化管内視鏡、胸腹部CT、乳房・婦人科の診察などで全身検索を行い、癌が見つかればその治療により筋炎も改善することがある。
- ×b. 指尖潰瘍
指尖潰瘍は、全身性強皮症で末梢循環障害（Raynaud現象や小動脈の内膜肥厚）によって生じる代表的な症状である。皮膚筋炎の中では、抗MDA5抗体陽性例で皮膚潰瘍（指先や関節背面）がみられやすいことが知られているが、本患者は抗MDA5抗体陰性であり、Raynaud現象や皮膚硬化の記載もない。最も併発しやすい合併症とはいえない。
- ×c. 異所性石灰化
皮下などへの異所性石灰化（石灰沈着症）は、全身性強皮症（特に限局皮膚硬化型のCREST症候群）でよくみられる。皮膚筋炎では小児の皮膚筋炎（若年性皮膚筋炎）で頻度が高く、抗NXP-2抗体陽性例との関連が指摘されている。成人の抗TIF1-γ抗体陽性皮膚筋炎で特徴的な合併症ではない。
- ×d. 多発単神経炎
多発単神経炎は、神経を栄養する血管（神経栄養血管）の炎症により複数の末梢神経が非対称性に障害される病態で、結節性多発動脈炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎などの血管炎症候群や、血管炎を合併した関節リウマチ（悪性関節リウマチ）、SLEなどでみられる。皮膚筋炎ではまれであり、本患者の筋力低下も末梢神経障害ではなく筋炎によるもの（近位筋優位、CK上昇）である。
- ×e. びらん性関節炎
骨びらん（骨の侵食）を伴う関節炎は関節リウマチの特徴である。皮膚筋炎・多発性筋炎でも関節痛や関節炎を伴うことはあり、特に抗ARS抗体症候群（抗Jo-1抗体など）では関節炎が主要症状の一つであるが、原則として骨破壊を伴わない非びらん性関節炎である。本患者には関節症状の記載もなく、該当しない。
皮膚筋炎・多発性筋炎の概要
・骨格筋に炎症を生じる自己免疫疾患（特発性炎症性ミオパチー）で、特徴的な皮膚症状を伴うものを皮膚筋炎という。女性に多く、小児期と中高年に発症のピークがある。 ・筋症状：体幹・四肢近位筋、頸部屈筋の対称性筋力低下（立ち上がり・階段昇降・挙上・洗髪が困難）、嚥下障害。CK、アルドラーゼ、AST、LD、ミオグロビンが上昇する。筋電図で筋原性変化、MRIで筋の浮腫性変化、筋生検で炎症細胞浸潤（皮膚筋炎では筋束周辺萎縮〈perifascicular atrophy〉が特徴的）を認める。 ・皮膚症状：ヘリオトロープ疹（上眼瞼の紫紅色浮腫性紅斑）、Gottron丘疹/Gottron徴候（手指関節や肘・膝伸側の角化性紅斑）、Vネック徴候・ショール徴候（前胸部・肩背部の紅斑）、機械工の手（mechanic's hand）、爪囲紅斑、むずがゆさの強い紅斑など。 ・合併症：間質性肺疾患、悪性腫瘍、心筋障害、嚥下障害など。 ・治療：副腎皮質ステロイドが基本で、必要に応じて免疫抑制薬（タクロリムス、シクロスポリン、メトトレキサート、シクロホスファミドなど）や免疫グロブリン大量静注療法を併用する。
筋炎特異的自己抗体と臨床像の目安
・抗ARS抗体（抗Jo-1抗体など）：間質性肺疾患、関節炎、機械工の手、発熱、Raynaud現象を伴う抗ARS抗体症候群。間質性肺疾患はステロイドに反応するが再燃しやすい。 ・抗MDA5抗体：筋症状が乏しい皮膚筋炎（clinically amyopathic DM）に多い。急速進行性の間質性肺疾患を合併しやすく生命予後に直結する。皮膚潰瘍がみられやすい。 ・抗TIF1-γ抗体：成人では悪性腫瘍の合併が多い。皮疹が広範で目立つ傾向がある。間質性肺疾患は少ないか軽度。小児の皮膚筋炎でも検出されるが、小児では悪性腫瘍との関連は乏しい。 ・抗Mi-2抗体：典型的な皮膚症状と筋症状を示し、間質性肺疾患や悪性腫瘍の合併が少なく、治療反応性・予後が良好。 ・抗NXP-2抗体：若年性皮膚筋炎に多く、石灰沈着症との関連がある。成人では悪性腫瘍との関連も報告されている。 ・抗SRP抗体：壊死性ミオパチーで、筋力低下が高度。
悪性腫瘍検索
成人の皮膚筋炎と診断したら、抗体の種類にかかわらず年齢・性別に応じた悪性腫瘍スクリーニングを行うのが原則で、抗TIF1-γ抗体陽性例では特に入念に、診断後も一定期間繰り返し検索する。
POINT
・近位筋の筋力低下＋CK上昇＋ヘリオトロープ疹・Gottron徴候→皮膚筋炎。 ・抗TIF1-γ抗体陽性の成人皮膚筋炎→悪性腫瘍の合併が多い→全身の癌検索が必要。 ・抗MDA5抗体→急速進行性間質性肺疾患、抗ARS抗体→間質性肺疾患・関節炎・機械工の手、抗Mi-2抗体→予後良好。 ・指尖潰瘍・石灰沈着は全身性強皮症、多発単神経炎は血管炎、びらん性関節炎は関節リウマチが代表。