細くなった尿線と100mLの残尿―前立腺肥大症の第一選択薬を「閉塞の正体」から選ぶ
第113回医師国家試験 E問題 第36問
国試問題にチャレンジ
69歳の男性。排尿困難を主訴に来院した。2年前から尿線が細いことに気付いていたが年齢のためと考えていた。3か月前から排尿困難を伴うようになったため受診した。直腸指診で前立腺は腫大し，表面平滑，弾性硬で硬結を認めない。尿所見および血液生化学所見に異常を認めない。PSA 1.8ng/mL（基準4.0以下）。腹部超音波検査で前立腺肥大（40mL）を認めた。残尿量は100mLであった。 適切な治療薬はどれか。
- a.α1遮断薬
- b.アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
- c.カルシウム拮抗薬
- d.抗コリン薬
- e.β3刺激薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢男性の緩徐進行性の排尿困難に、表面平滑・弾性硬の前立腺腫大、正常範囲のPSA、残尿を伴えば、前立腺肥大症と考えます。閉塞には腺腫による機械的閉塞と、α1受容体を介した平滑筋収縮による機能的閉塞があり、後者を速やかに解除するα1遮断薬が薬物療法の第一選択で、PDE5阻害薬も第一選択の一つ、前立腺体積が大きければ5α還元酵素阻害薬の併用も検討します。抗コリン薬やβ3刺激薬は過活動膀胱の薬で、排出障害が主体の病態に単独で用いると残尿増加や尿閉を招くおそれがあり、ACE阻害薬やカルシウム拮抗薬は降圧薬で前立腺肥大症の治療薬ではありません。α1遮断薬では起立性低血圧や白内障手術時の術中虹彩緊張低下症候群に注意が必要です。「出しにくい」のか「溜められない」のかという症状の見極めが、下部尿路症状の薬を正しく選ぶ基本になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・69歳男性。2年前から尿線の細さ（尿勢低下）を自覚し、3か月前から排尿困難（尿を出しにくい、いきまないと出ない）が加わった。症状は緩徐に進行しており、典型的な排尿症状（排出障害）である。 ・直腸指診：前立腺は腫大し、表面平滑・弾性硬で硬結（硬いしこり）はない。これは良性の腺腫様腫大を示す所見である。前立腺癌であれば石様に硬い結節や表面不整を触れることが多い。 ・PSA（前立腺特異抗原）1.8 ng/mL：一般的な癌精査の目安である4.0 ng/mLを下回っており、前立腺癌を積極的に疑う状況ではない。 ・尿所見・血液生化学所見は正常：尿路感染症や腎後性腎不全（水腎症による腎機能障害）を示唆する所見はない。 ・経腹超音波で前立腺体積40 mL：正常成人の前立腺はおおむね20 mL前後（くるみ大）であり、明らかに腫大している。 ・残尿量100 mL：正常ではほぼ0（50 mL未満）であり、排出障害が客観的にも確認される。
診断
高齢男性の緩徐進行性の排尿症状、平滑で弾性硬の前立腺腫大、前立腺体積の増大、残尿の存在から前立腺肥大症（BPH）と診断できる。PSA値と触診所見から前立腺癌は否定的である。脳血管障害・脊髄疾患・糖尿病などの既往があれば神経因性膀胱（低活動膀胱）も鑑別に挙がるが、本例ではそのような情報はない。尿閉（全く出ない状態）、繰り返す尿路感染、膀胱結石、水腎症・腎機能障害といった手術を考慮すべき合併症もない。
設問の考え方
合併症のない前立腺肥大症の初期治療は薬物療法である。前立腺肥大症による排出障害は、①腫大した腺腫による機械的閉塞と、②前立腺・膀胱頸部の平滑筋の緊張（α1受容体を介する交感神経刺激による収縮）による機能的閉塞の二つの要素からなる。速効性があり第一選択とされるのは、機能的閉塞を解除するα1遮断薬である。一方、膀胱の収縮を抑える方向に働く薬（抗コリン薬、β3刺激薬）は、排出障害が主体で残尿もある本例では単独で使うと残尿増加や尿閉を招くおそれがある。
選択肢考察
- ○a. α1遮断薬
前立腺の間質、前立腺部尿道、膀胱頸部の平滑筋にはα1受容体（とくにα1A サブタイプ）が豊富に分布し、交感神経刺激でこれらが収縮すると尿道抵抗が高まる。α1遮断薬はこの平滑筋を弛緩させて尿道抵抗を下げ、数日〜1週間程度で尿勢低下や排尿困難などの症状を改善する。前立腺肥大症の薬物療法の第一選択であり、本例に最も適切である。代表薬はタムスロシン、ナフトピジル、シロドシンである。副作用として起立性低血圧・めまい（とくに降圧薬併用時や高齢者）、射精障害（シロドシンで多い）、白内障手術時の術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）がある。なお、α1遮断薬は前立腺そのものを縮小させるわけではない。
- ×b. アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
アンジオテンシンⅠからアンジオテンシンⅡへの変換を阻害する降圧薬であり、高血圧、心不全、糖尿病性腎症などに用いられる。前立腺や膀胱頸部の平滑筋緊張を緩める作用はなく、前立腺肥大症の治療薬ではない。副作用として空咳（ブラジキニン分解阻害による）や血管性浮腫、高カリウム血症がある。
- ×c. カルシウム拮抗薬
血管平滑筋のL型カルシウムチャネルを遮断して血管を拡張させる降圧薬（ジヒドロピリジン系）や、心拍数を抑える抗不整脈・狭心症治療薬（ベンゾチアゼピン系、フェニルアルキルアミン系）である。前立腺肥大症に対する適応はなく、本例の排出障害は改善しない。
- ×d. 抗コリン薬
膀胱排尿筋のムスカリン受容体（主にM3）を遮断して排尿筋の不随意収縮を抑えるため、過活動膀胱（尿意切迫感、頻尿、切迫性尿失禁）の治療薬として用いられる。しかし、排尿筋の収縮力も低下させるため、排出障害が主体で残尿が100 mLある本例に単独で投与すると残尿の増加や急性尿閉を引き起こすおそれがある。前立腺肥大症に過活動膀胱症状を伴う場合は、まずα1遮断薬で排出障害を治療し、それでも蓄尿症状が残るときに残尿量に注意しながら併用を検討する。
- ×e. β3刺激薬
膀胱排尿筋にはβ3受容体が分布しており、刺激すると蓄尿期に排尿筋が弛緩して膀胱容量が増える。ミラベグロンやビベグロンがあり、過活動膀胱の治療薬として用いられる。抗コリン薬に比べ口渇・便秘や尿閉の副作用は少ないが、作用の方向は膀胱を弛緩させて蓄尿を助けることであり、前立腺肥大症による排出障害そのものを改善する薬ではない。本例のように排尿困難と残尿が主体の病態では適切ではなく、使うとしてもα1遮断薬で治療したうえで蓄尿症状が残る場合の併用である。
前立腺肥大症の病態と症状
前立腺肥大症は、主に尿道を取り囲む移行領域（移行域）に腺腫が発生・増大し、下部尿路閉塞をきたす疾患である。前立腺癌が主に辺縁領域（辺縁域）から発生するのと対照的である。症状は下部尿路症状（LUTS）として、①排尿症状（尿勢低下、尿線途絶、排尿遅延、腹圧排尿）、②蓄尿症状（頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感）、③排尿後症状（残尿感、排尿後尿滴下）に分けられる。
評価
・国際前立腺症状スコア（IPSS）：7項目各0〜5点で症状の重症度を評価する（0〜7点軽症、8〜19点中等症、20〜35点重症）。QOLスコアも併用する。 ・直腸指診、PSA測定（前立腺癌の除外）、尿検査、腎機能検査。 ・超音波検査で前立腺体積と残尿量を測定する。尿流測定で最大尿流率の低下を確認する。
治療
1. 行動療法：過度の飲水・アルコール・カフェインの制限、長時間の座位や便秘を避ける、尿閉を起こしうる薬（抗コリン作用をもつ総合感冒薬・抗ヒスタミン薬・抗うつ薬など）を避ける。 2. 薬物療法 ・α1遮断薬（タムスロシン、ナフトピジル、シロドシン）：第一選択。効果発現が速い。 ・PDE5阻害薬（タダラフィル）：一酸化窒素‐cGMP系を介して下部尿路平滑筋を弛緩させる。α1遮断薬と並ぶ第一選択として使われる。硝酸薬との併用は禁忌。 ・5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）：テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を阻害し、数か月かけて前立腺を縮小させる。前立腺体積が30 mL以上の例で有効性が高く、本例（40 mL）でも併用の対象となりうる。PSA値を約半分に低下させるため、癌のスクリーニング時には補正が必要である。 ・抗コリン薬・β3刺激薬：過活動膀胱症状が残る場合に併用する。 3. 手術療法：薬物療法で効果不十分な場合や、尿閉、繰り返す尿路感染、膀胱結石、肉眼的血尿、水腎症・腎機能障害がある場合に考慮する。経尿道的前立腺切除術（TURP）、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）などがある。
POINT
・高齢男性の排尿困難＋平滑・弾性硬の前立腺腫大＋PSA正常＋残尿 → 前立腺肥大症。 ・前立腺肥大症の薬物療法の第一選択はα1遮断薬（PDE5阻害薬も第一選択の一つ）。前立腺体積が大きければ5α還元酵素阻害薬を併用する。 ・抗コリン薬・β3刺激薬は過活動膀胱の薬であり、排出障害が主体の前立腺肥大症に単独で用いると尿閉の危険がある。 ・ACE阻害薬・カルシウム拮抗薬は降圧薬で、前立腺肥大症の治療薬ではない。