痛まない「とさか」の正体―尖圭コンジローマを患者にどう説明するか

所見の整理

・21歳の女性：性的活動が盛んな年代であり、性感染症（STI：sexually transmitted infection）をまず念頭に置く。 ・2か月前から気付いた外陰部の腫瘤で、表皮から盛り上がり、ゆっくり大きくなっている：急性炎症ではなく、緩徐に増殖する隆起性病変である。 ・軽いかゆみ（瘙痒）はあるが痛みはない：有痛性の潰瘍・水疱を作る性器ヘルペスとは異なる。 ・子宮・卵巣に異常なし：病変は外陰部に限られている。 ・外陰部写真：腟口周囲に、表面が乳頭状で先端がとがった、鶏のとさか状〜カリフラワー状の小隆起が多数集簇している。

診断へのプロセス

若年女性の外陰部に、痛みのない乳頭状の多発性隆起病変が数か月かけて増大してきたという経過と、典型的な肉眼像から、尖圭コンジローマと診断できる。鑑別としては、有痛性の浅い潰瘍や小水疱を作る性器ヘルペス、急性に有痛性の腫脹をきたすバルトリン腺炎・膿瘍、表面が扁平で湿潤した丘疹となる第2期梅毒の扁平コンジローマ、中心臍窩を持つ光沢のある丘疹を作る伝染性軟属腫、外陰癌などが挙がるが、年齢・症状・形態から尖圭コンジローマが最も考えやすい。尖圭コンジローマは視診で診断するのが基本であり、非典型例や治療抵抗例、悪性が否定できない例では生検を行う。

設問の考え方

患者への説明として正しいものを選ぶ問題である。尖圭コンジローマについて、①感染経路（性的接触）、②原因ウイルスの型（低リスク型HPV 6型・11型）、③症状と経過（痛みは乏しく、良性で全身に広がらない）、④治療（外陰部病変ではイミキモド外用が第一選択）を正確に押さえていれば解答できる。

尖圭コンジローマの概要

・原因：HPV 6型・11型（低リスク型）が約90%を占める。 ・感染経路：性的接触。潜伏期間は3週〜8か月程度（平均約3か月）とされ、感染時期の特定が難しいことが多い。 ・好発部位：女性では外陰部・腟口周囲・腟・子宮頸部・会陰・肛門周囲、男性では陰茎（冠状溝・包皮）・陰嚢・肛門周囲。 ・肉眼所見：先端のとがった乳頭状〜鶏冠状、集簇するとカリフラワー状の淡紅色〜褐色の疣贅。 ・症状：多くは無症状か軽い瘙痒程度。 ・病理：表皮の乳頭状増殖と、核の周囲が明るく抜けて見えるコイロサイト（koilocyte：HPV感染細胞の特徴）を認める。

治療

・外陰部・肛門周囲：イミキモド5%クリーム外用が第一選択。外科的治療（凍結療法、電気焼灼、レーザー蒸散、切除）も選択肢であり、病変の大きさ・数に応じて使い分ける。 ・腟内・子宮腟部の病変、妊婦：イミキモドは用いず、外科的治療を行う。 ・肉眼的に消失しても潜伏感染が残るため、治療後3か月以内に約25%が再発するとされ、経過観察が必要である。

HPVの型と疾患

・低リスク型（6型、11型など）：尖圭コンジローマ、再発性呼吸器乳頭腫症（分娩時の産道感染による乳幼児の喉頭乳頭腫など）。 ・高リスク型（16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型など）：子宮頸癌、CIN、肛門癌、中咽頭癌、陰茎癌など。

予防

HPVワクチンのうち4価（6・11・16・18型）と9価（4価の型に31・33・45・52・58型を追加）は6型・11型を含むため、尖圭コンジローマの予防効果も期待できる。2価ワクチン（16・18型）は6型・11型を含まないため、尖圭コンジローマの予防効果は期待できない。

主な外陰部STIの鑑別

・性器ヘルペス：単純ヘルペスウイルス（主に2型）。有痛性の小水疱・浅い潰瘍、鼠径リンパ節腫脹。 ・梅毒：第1期は無痛性の硬結（初期硬結）・硬性下疳、第2期は扁平コンジローマ（湿潤した扁平な丘疹）。 ・軟性下疳：有痛性の潰瘍と有痛性の鼠径リンパ節腫脹（国内ではまれ）。 ・尖圭コンジローマ：無痛性の乳頭状・鶏冠状の疣贅。