治すより、まず和らげる―全身状態不良の進行膵癌で選ぶべき対応

所見の整理

・78歳男性。3か月前から食後の背部痛があり、最近は頻回・持続性の鈍痛となって眠れないこともある。食欲不振が進み、6か月で7kgの体重減少（体重48kg、BMIは約17と低体重）。起き上がれないこともあり、日常生活動作が大きく低下している。 ・長年の喫煙（20本/日×40年）と飲酒歴があり、喫煙は膵癌の確立した危険因子である。 ・上腹部正中に辺縁不整の硬い腫瘤を触知する。 ・貧血: Hb 7.8g/dL。MCV（平均赤血球容積）＝Ht÷赤血球数×10＝24÷275×1,000≒87fL、MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）＝Hb÷Ht×100≒32.5%で、正球性正色素性貧血である。悪性腫瘍に伴う慢性炎症による貧血（anemia of chronic disease）などが考えられる。 ・低栄養: 総蛋白5.2g/dL、アルブミン1.9g/dLと著明な低アルブミン血症で、総コレステロールやトリグリセリドも低く、高度の栄養障害がある。 ・腫瘍マーカー: CEA、CA19-9（膵癌で上昇しやすい糖鎖抗原）がいずれも高値。 ・画像: 膵体部に径3cmの腫瘤、肝両葉に多発する腫瘤（多発肝転移）、両肺に多発する結節（多発肺転移）、腹水（腹膜播種を疑う）。胆嚢結石は今回の病態と直接の関係は乏しい偶発所見と考えられる。

診断へのプロセス

食後に悪化する背部痛、体重減少、上腹部腫瘤、CA19-9の著明高値と膵体部腫瘤から膵体部癌を考える。膵体部・尾部の癌は胆管から離れているため黄疸が出にくく、発見時にはすでに進行していることが多い。背部痛は腫瘍が膵周囲の神経叢へ浸潤していることを示唆する。さらに肝・肺への多発転移と腹水があり、遠隔転移を伴うStage IVの切除不能進行膵癌と判断される。

設問の考え方

本例は高齢で、起き上がれないことがあるほど全身状態（performance status：PS、日常生活の活動度を0〜4の5段階で表す指標）が低下し、アルブミン1.9g/dLと高度の低栄養、Hb 7.8g/dLの貧血を伴う。この状態では根治を目指す手術は適応がなく、抗癌化学療法も重い副作用に耐えられない可能性が高い。現時点で優先すべきは、患者の苦痛を和らげ生活の質（QOL）を保つ緩和ケアであり、眠れないほどの癌性疼痛に対する鎮痛薬の投与と、低栄養に対する栄養療法が適切な対応となる。今後の治療方針は、症状や全身状態の推移をみながら、本人・家族（高齢の妻との二人暮らし）の意向を確認して検討していく。

膵癌の概要

・膵癌の大部分は膵管上皮から発生する浸潤性膵管癌（腺癌）である。危険因子として喫煙、糖尿病、慢性膵炎、肥満、膵癌の家族歴、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）などがある。 ・初期は症状に乏しく、腹痛・背部痛、体重減少、黄疸、糖尿病の新規発症・増悪などで見つかることが多い。膵頭部癌は総胆管を閉塞して早期から閉塞性黄疸をきたしやすいのに対し、膵体尾部癌は黄疸が出にくく進行して発見されやすい。 ・腫瘍マーカーとしてCA19-9が最もよく用いられ、CEA、DUPAN-2、SPan-1なども上昇する。 ・画像診断は造影CT、MRI（MRCP）、超音波内視鏡（EUS）などで行い、組織診断にはEUS-FNAが用いられる。 ・遠隔転移（肝、肺、腹膜など）がある場合はStage IVで切除不能となる。

切除不能膵癌への対応

・全身状態が良好な場合: 化学療法（FOLFIRINOX、ゲムシタビン＋ナブパクリタキセルなど）が中心。 ・全身状態が不良な場合: 緩和ケア（ベストサポーティブケア）を中心とする。 ・緩和ケアの内容: 癌性疼痛の管理（WHO方式、腹腔神経叢ブロック）、栄養管理、閉塞性黄疸への胆道ステント、十二指腸閉塞への消化管ステントやバイパス術、腹水・精神的苦痛への対応、在宅療養や家族支援の調整など。 ・緩和ケアは終末期だけのものではなく、診断の早い段階から抗癌治療と並行して行うことが推奨されている。

WHO方式がん疼痛治療法の基本

・できる限り経口で、時間を決めて定期的に、患者ごとに適量を調整して投与する。 ・痛みの強さに応じて、非オピオイド鎮痛薬、オピオイド（弱オピオイド・強オピオイド）を用い、必要に応じて鎮痛補助薬を併用する。 ・突出痛にはレスキュー薬を用いる。

performance status（ECOG）

・0: 全く問題なく活動できる ・1: 激しい活動は制限されるが歩行可能で軽作業はできる ・2: 歩行可能で身の回りのことはできるが作業はできない。日中の半分以上はベッド外で過ごす ・3: 身の回りのことが限られ、日中の半分以上をベッドか椅子で過ごす ・4: 全く動けず、完全にベッドか椅子で過ごす