「ときどき濃い尿」の正体―十二指腸乳頭部腫瘍でまず行う2つのこと

所見の整理

・62歳男性。1か月前からの腹部膨満感と、ときどき尿の色が濃くなる（褐色尿）という訴え。飲酒は機会飲酒のみで服薬歴もなく、アルコール性・薬剤性の肝障害は考えにくい。 ・バイタルサインは安定し、発熱もない。眼球結膜に黄染はなく、肉眼的な黄疸はない。 ・血液生化学: 総ビリルビン1.3mg/dL（基準上限付近）、直接ビリルビン0.9mg/dLと直接型（抱合型）優位の軽度上昇。AST・ALTの上昇に加え、胆道系酵素であるALPとγ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）が上昇しており、胆汁の流れが滞る「胆汁うっ滞」のパターンである。アミラーゼは正常で膵炎の所見はない。白血球9,300、CRP 1.1mg/dLと炎症反応はごく軽度で、急性胆管炎を示す所見（発熱・腹痛・黄疸）はそろわない。 ・腹部超音波検査では、肝・胆嚢・膵や胆管拡張・胆石などの明らかな異常を指摘できない。 ・上部消化管内視鏡像: 十二指腸下行脚の主乳頭部に、表面不整で発赤を伴う腫瘤（露出した腫瘍）を認める。

診断へのプロセス

褐色尿は濃縮尿、ビリルビン尿、ヘモグロビン尿、ミオグロビン尿などで生じる。本例では直接ビリルビン優位の上昇と胆道系酵素の上昇があり、胆汁排泄の障害で血中に増えた抱合型ビリルビンが尿中に出たビリルビン尿と考えられる。胆汁うっ滞を起こす原因を探すと、内視鏡で十二指腸乳頭部に腫瘍性病変があり、胆汁の出口である乳頭部の腫瘍により胆汁の流れが部分的に障害されていると解釈できる。乳頭部の腫瘍は壊死・脱落や浮腫の変化によって閉塞の程度が変動しやすく、「ときどき」尿が濃くなるという症状や、黄疸が軽く超音波で胆管拡張が目立たないことも、狭窄が不完全・間欠的であることで説明できる。以上から十二指腸乳頭部腫瘍、なかでも十二指腸乳頭部癌（または前癌病変の乳頭部腺腫）が強く疑われる。

設問の考え方

「まず行うべき」ことは、疑った腫瘍の確定診断と、治療方針を決めるための病変の広がりの評価である。内視鏡所見だけでは腺腫と癌の区別や組織型の決定はできないため、内視鏡下に生検を行って病理組織学的に診断する。並行して、胆管・膵管の拡張や狭窄の有無、腫瘍の胆管・膵管への進展を非侵襲的に評価できる画像検査としてMRCPを行う。一方、急性胆管炎や高度の閉塞性黄疸はないため、緊急の胆道ドレナージや乳頭切開は現時点で必要ない。

十二指腸乳頭部癌の概要

・胆道癌（胆管癌、胆嚢癌、乳頭部癌）の一つで、Vater乳頭（総胆管と主膵管が十二指腸に開口する部位）から発生する癌である。 ・胆汁の出口に生じるため、腫瘍が小さいうちから閉塞性黄疸をきたしやすく、比較的早期に発見されることが多い。そのため胆道癌のなかでは切除率が高く、予後も比較的良好である。 ・腫瘍の壊死・脱落により閉塞が一時的に解除されるため、黄疸が増悪・軽快を繰り返す（変動する黄疸）のが特徴とされる。腫瘍からの出血で貧血や便潜血陽性をみることもある。 ・膵管の出口も閉塞すると膵炎をきたすことがある。

診断

・上部消化管内視鏡（側視鏡が乳頭の観察に適する）で腫瘍を観察し、生検で組織診断を行う。 ・MRCP、造影CT、EUS、IDUS、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）などで、胆管・膵管への進展、リンパ節転移、遠隔転移を評価する。

治療

・乳頭部癌: 膵頭十二指腸切除術（幽門輪温存・亜全胃温存を含む）が標準術式である。 ・乳頭部腺腫（前癌病変）や一部の早期病変: 内視鏡的乳頭切除術が選択されることがある。 ・閉塞性黄疸や胆管炎を伴う場合: 内視鏡的胆道ドレナージ（ステント留置など）やPTBDで減黄を図る。

褐色尿の鑑別

・濃縮尿（脱水）、ビリルビン尿（肝細胞障害・胆汁うっ滞による直接ビリルビン上昇）、ヘモグロビン尿（血管内溶血）、ミオグロビン尿（横紋筋融解症）、ポルフィリン尿、薬剤・食品による着色など。 ・尿中に出るビリルビンは水溶性の直接（抱合型）ビリルビンのみであり、間接ビリルビンが増える溶血ではビリルビン尿は出ない。