CRPが低くても油断禁物―生物学的製剤使用中の膝の腫れ、まず何をする？

所見の整理

・55歳女性。関節リウマチ（RA）で5年の病歴があり、抗IL-6受容体抗体（トシリズマブなど）で疾患活動性は良好にコントロールされていた。 ・数日前からの右膝関節痛。右膝に発赤・腫脹・熱感があり、他の関節には腫脹・圧痛がない（急性の単関節炎）。 ・体温37.0℃、白血球9,800で桿状核球16％と左方移動（未熟な好中球の増加。細菌感染を示唆する所見）がある。CRP 1.2mg/dLと軽度上昇。 ・Hb 10.1g/dLの軽度貧血はRAに伴う慢性炎症性貧血として説明できる。

鑑別診断

急性単関節炎の鑑別として、化膿性（細菌性）関節炎、結晶誘発性関節炎（痛風、偽痛風＝ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）、RA自体の再燃、外傷（関節内骨折・靱帯損傷による関節血症）、変形性膝関節症に伴う水腫などが挙がる。 ・RAの再燃：RAは本来、手指の近位指節間関節やMCP関節（中手指節関節）を中心とした対称性多関節炎であり、コントロール良好な状態から1関節だけが急に強く腫れるのは典型的でない。 ・痛風：中年女性（特に閉経前）では頻度が低いが、完全には否定できない。 ・偽痛風：高齢者の膝に好発し、発熱・CRP上昇を伴うことも多いため鑑別に残る。 ・化膿性関節炎：RAそのもの（関節破壊、ステロイド使用など）が化膿性関節炎の危険因子であるうえ、生物学的製剤による免疫抑制で感染リスクはさらに高い。最も見逃してはならない疾患である。

抗IL-6受容体抗体使用中の注意点

IL-6は肝臓でのCRP産生や発熱を誘導する中心的なサイトカインである。そのため抗IL-6受容体抗体を投与されている患者では、重い細菌感染があってもCRPがほとんど上昇せず、発熱も軽微にとどまることがある。本症例の「微熱・CRP 1.2mg/dL」を軽い炎症と過小評価してはならず、白血球の左方移動と局所の発赤・熱感を重視して化膿性関節炎を強く疑う必要がある。

初期対応の考え方

化膿性関節炎は数日の治療遅れで関節軟骨が破壊され、敗血症に進展しうる緊急疾患である。一方、結晶性関節炎やRA再燃とは治療方針がまったく異なる。両者を最も迅速かつ確実に区別できるのが関節穿刺による関節液検査（外観、白血球数と分画、偏光顕微鏡による結晶の有無、グラム染色、培養）である。関節液の排出は内圧を下げて疼痛を軽くする治療的な意味ももつ。したがって初期対応としては、抗菌薬投与の前にまず関節穿刺を行い、検体（関節液および血液培養）を確保することが適切である。

化膿性関節炎

細菌が血行性、隣接病巣からの波及、関節穿刺・手術などにより関節内に侵入して生じる。成人では黄色ブドウ球菌が最多で、レンサ球菌、グラム陰性桿菌が続き、性活動の活発な若年者では淋菌も重要である。膝関節が最も多い。危険因子は高齢、RAなどの既存関節疾患、人工関節、糖尿病、免疫抑制薬・ステロイド・生物学的製剤の使用、静注薬物使用など。治療は関節液・血液培養の採取後に速やかに抗菌薬を開始し、関節の排膿（反復穿刺、関節鏡下洗浄、切開排膿）を行う。

関節液所見のおおよその目安

・正常：淡黄色透明、粘稠、白血球200/μL未満 ・非炎症性（変形性関節症など）：黄色透明、白血球2,000/μL未満 ・炎症性（RA、痛風、偽痛風など）：黄色やや混濁、白血球2,000〜数万/μL ・化膿性：膿性混濁、白血球は一般に5万/μL以上で好中球優位、グラム染色・培養で菌を検出 ・血性：外傷（関節内骨折、靱帯損傷）、血友病、色素性絨毛結節性滑膜炎など 結晶の確認：痛風では針状で負の複屈折を示す尿酸ナトリウム結晶、偽痛風では短い棒状・菱形で弱い正の複屈折を示すピロリン酸カルシウム結晶を認める。結晶性関節炎と化膿性関節炎は合併しうるので、結晶があっても培養は行う。

生物学的製剤と感染症

RAに用いる生物学的製剤（TNF阻害薬、抗IL-6受容体抗体、T細胞共刺激調節薬など）やJAK阻害薬は、細菌感染、結核の再活性化、ニューモシスチス肺炎、帯状疱疹などのリスクを高める。特に抗IL-6受容体抗体ではCRP・発熱などの炎症反応が抑えられるため、感染症の発見が遅れやすい。症状や局所所見、白血球分画、画像などを総合して判断し、疑えば積極的に検体を採取して評価する。