「安定しているから酸素も吸わせよう」は正解か―間質性肺炎合併肺癌の周術期管理

所見の整理

・65歳男性。5年前から間質性肺炎があり、1年前に急性増悪で入院した既往がある。その後の副腎皮質ステロイド内服を自己判断で中断し、通院も途絶えていた。 ・喫煙指数（1日本数×年数）は20×40＝800と重喫煙者であり、いったん禁煙したが6か月前から喫煙を再開している。 ・胸部単純CTで右肺上葉に腫瘤があり、経気管支肺生検（TBLB）で肺扁平上皮癌と確定。遠隔転移はなく、転移は右肺門部リンパ節（N1）にとどまる。手術適応となりうる病期である。 ・バイタルは安定し、SpO2 95％（room air：酸素投与なし）で安静時の低酸素血症はない。両側でfine crackles（捻髪音：間質性肺炎に特徴的な吸気終末の細かい断続性ラ音）を聴取する。 ・呼吸機能はVC 3.5L、FEV1（1秒量）2.2L。FEV1/VCはおよそ63％と70％を下回り、喫煙歴とあわせて慢性閉塞性肺疾患（COPD）の合併も考えられる。一方でVCは保たれ、FEV1の絶対値も肺葉切除を検討できる水準にある。心電図・心エコーにも異常はない。 ・画像では、腫瘤影に加えて両側のすりガラス影・網状影、胸膜直下優位の蜂巣肺がみられ、背景に線維化を伴う間質性肺炎が存在することが確認できる。

診断

間質性肺炎（治療中断中）とCOPDの合併が疑われる肺扁平上皮癌（N1M0）で、手術を希望している症例である。

設問の考え方

問われているのは周術期管理として「適切でない」ものである。間質性肺炎合併肺癌の手術で最も警戒すべきは術後の間質性肺炎急性増悪であり、本例は急性増悪の既往、男性、治療中断、喫煙再開など危険因子が重なっている。したがって、禁煙の徹底、術後の早期離床・呼吸リハビリテーション、急性増悪や術後呼吸不全（在宅酸素療法の必要性）についての十分な説明は、いずれも妥当な対応である。これに対し、SpO2 95％と酸素化が保たれている患者に術前から酸素療法を行う根拠はなく、これが不適切な選択肢となる。

間質性肺炎合併肺癌の特徴

・特発性肺線維症（IPF）などの線維化性間質性肺炎は肺癌の高リスク状態であり、喫煙もその一因となる。癌は線維化の強い下葉・胸膜直下に発生しやすく、組織型では扁平上皮癌の割合が比較的高い。 ・治療のどの段階でも急性増悪が問題となる。手術だけでなく、一部の抗癌薬や分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬、放射線治療も急性増悪の誘因となりうるため、治療選択そのものが難しい。

術後急性増悪

・術後おおむね30日以内に、両側の新たなすりガラス影・浸潤影と急速な呼吸不全の進行としてみられることが多い。 ・危険因子として、急性増悪の既往、男性、UIPパターンの画像所見、術前のステロイド使用、KL-6高値、%VC低値、切除範囲が大きいこと（区域切除・肺葉切除以上）などが知られており、これらを組み合わせたリスクスコアが術前評価に用いられる。 ・治療はステロイドパルス療法などが行われるが効果は限られ、予後不良である。予防目的に抗線維化薬（ピルフェニドンなど）の周術期投与が試みられている。

肺切除術前の呼吸機能評価の考え方

・FEV1や肺拡散能（DLCO）の実測値と、切除する区域数から術後予測値を算出して手術の可否を判断する。予測値が低い場合には運動負荷試験などで追加評価する。 ・1秒率は本来FEV1/FVCで求めるが、本例のようにVCとFEV1から概算しても70％を下回り、閉塞性障害の合併が示唆される。

周術期の呼吸器合併症予防

・術前：禁煙（4週間以上が望ましい）、呼吸訓練（腹式呼吸、インセンティブスパイロメトリー）、喀痰排出訓練、口腔ケア。 ・術後：十分な鎮痛（痛みは咳と深呼吸を妨げる）、早期離床、呼吸リハビリテーション、喀痰の排出促進。