SP＋4cmの胎児が発するSOS―遅発一過性徐脈と「どこから出すか」の判断

所見の整理

・34歳初産婦、妊娠39週4日（正期産）、妊娠経過に異常なし。 ・午前6時に陣痛発来、午後4時に子宮口全開大（分娩第1期は約10時間で、初産婦として正常範囲）。 ・午後6時50分に破水。全開大から約2時間50分が経過しており、分娩第2期としては長くなっている（初産婦では一般に2時間を超えると分娩第2期遷延とされる）。 ・内診：児頭下降度SP＋4cm（坐骨棘を結ぶ線より4cm下方）で、児頭は骨盤底近くまで深く下降している。小泉門を0時方向（母体の恥骨側）に触れるので、後頭部が前方を向く前方後頭位となっており、第2回旋は完了している。

胎児心拍数陣痛図（CTG）の読み方

・胎児心拍数基線：約145拍/分で正常範囲（110〜160拍/分）。 ・基線細変動：振幅が小さく、減少している。 ・一過性変化：子宮収縮（下段の山）が約2〜3分ごとに起こり、それぞれの収縮に対して心拍数がゆるやかに（30秒以上かけて）低下し、その最下点は収縮の頂点より遅れて現れ、収縮が終わった後に回復している。これは遅発一過性徐脈である。 遅発一過性徐脈は、子宮収縮時に子宮胎盤循環が減少して胎児が低酸素に陥ることを示す所見であり、基線細変動の減少を伴うことから、胎児の予備能が低下しつつある状態（胎児機能不全）と考えられる。日本産科婦人科学会の胎児心拍数波形のレベル分類では、細変動減少を伴う遅発一過性徐脈は異常波形とされ、急速遂娩の準備または実施が求められる段階である。

設問の考え方

胎児機能不全が疑われるので、できるだけ早く児を娩出させる（急速遂娩）必要がある。急速遂娩の方法には、経腟的な吸引分娩・鉗子分娩と、帝王切開がある。本例は子宮口全開大・破水済みで、児頭はSP＋4cmまで下降し第2回旋も終わっているため、経腟的に短時間で娩出できる条件がそろっている。したがって、最も速く、母体への侵襲も小さい吸引分娩を選択する。

一過性徐脈の分類

心拍数の低下が始まってから最下点に達するまでの時間で、まず大きく区別する。 ・ゆるやか（30秒以上）： 　早発一過性徐脈：子宮収縮とほぼ同時に始まり、最下点が収縮の頂点と一致する。児頭圧迫による迷走神経反射で生じ、通常は病的意義が乏しい。 　遅発一過性徐脈：収縮の開始より遅れて始まり、最下点が収縮の頂点より遅れ、収縮の終了後に回復する。子宮胎盤循環不全による胎児低酸素を示す。 ・急速（30秒未満）： 　変動一過性徐脈：子宮収縮との時間関係や形が一定しない。主に臍帯圧迫による。 ・持続時間が2分以上10分未満の徐脈は遷延一過性徐脈と呼ぶ（10分以上続くものは徐脈として扱う）。

基線細変動

心拍数基線の細かなゆらぎで、胎児の自律神経機能、ひいては中枢神経の酸素化状態を反映する。振幅6〜25拍/分が正常、5拍/分以下が減少、肉眼的に認められないものが消失である。細変動が保たれていれば胎児の予備能は比較的保たれていると考えられ、減少・消失は胎児のアシドーシス進行を示唆する重要な所見である。

胎児機能不全への対応の流れ

①体位変換（左側臥位など）、母体への酸素投与、輸液、陣痛促進薬の減量・中止などの子宮内胎児蘇生 ②改善しなければ急速遂娩 ③急速遂娩の方法は分娩進行度で決める。子宮口全開大・破水・児頭が十分に下降していれば吸引分娩または鉗子分娩、条件を満たさなければ帝王切開

児頭の位置の表し方

・児頭下降度（ステーション）：坐骨棘間線を0として、それより上を−、下を＋で表す（cm単位）。 ・小泉門は児の後頭部の目印である。小泉門が母体の前方（恥骨側、時計の12時方向）にあれば前方後頭位で、第2回旋が正常に完了していることを示す。

吸引分娩の合併症

児：頭血腫、帽状腱膜下血腫、頭皮損傷、頭蓋内出血など。母体：産道裂傷など。総牽引時間はおおむね20分以内、牽引回数は5回以内を目安とし、娩出できなければ鉗子分娩や帝王切開へ切り替える。