膵頭十二指腸切除の術後に血糖が上がる理由―ERASで読み解く周術期管理の新常識

所見の整理

・68歳男性。閉塞性黄疸を合併した膵頭部癌と診断済みで、胆管ステントで減黄した後に膵頭十二指腸切除術（PD：膵頭部・十二指腸・胆管下部・胆嚢などを一括切除し、膵・胆管・消化管を再建する手術）を行う予定である。 ・栄養状態：身長168cm、体重53kgでBMIは約18.8とやせ気味。3か月で5kg（元の体重の約9%）の体重減少があり、総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.4g/dLと軽度の低下を認める。癌による食欲不振と消耗を反映した低栄養状態であり、筋肉量の減少（サルコペニア）も併存している可能性が高い。 ・血算：Hb 11.9g/dLの軽度貧血。MCV（平均赤血球容積）はHt÷赤血球数から約98fLで正球性である。 ・肝胆道系：総ビリルビン2.7mg/dL、AST・ALT・γ-GTPの軽度上昇は、癌による下部胆管の狭窄（閉塞性黄疸）を反映する。 ・腫瘍マーカー：CEA、CA19-9の上昇は膵癌として矛盾しない。なおCA19-9は胆汁うっ滞そのものでも上昇するため、減黄後の値も参考にする。 ・糖代謝：血糖84mg/dL、HbA1c 6.0%で、現時点で糖尿病はない。

設問の考え方

本問は膵頭十二指腸切除術を受ける患者の周術期管理の原則を問うている。現在の周術期管理は、ERAS（Enhanced Recovery After Surgery：術後回復強化）の考え方に基づき、術前の栄養状態を評価・改善し、不必要な絶飲食を避け、十分な疼痛管理を行い、術後早期から経口摂取・経腸栄養と離床を進めることで、合併症を減らし回復を早めることを目指す。 これに加えて膵切除に特有の問題として、手術侵襲によるストレス性の高血糖と、膵実質の切除によるインスリン分泌能の低下が重なるため、術後早期は高血糖をきたしやすい。各選択肢は、この原則に照らして判断する。

ERAS（術後回復強化）プロトコルの主な要素

・術前：患者への十分な説明、栄養評価と栄養療法、禁煙・禁酒、長時間の絶飲食の回避（固形物は麻酔6時間前まで、清澄水は2時間前まで）、炭水化物負荷、腸管前処置の省略。 ・術中：低侵襲手術、体温維持、過剰輸液の回避、ドレーン・胃管の必要最小限の使用。 ・術後：硬膜外鎮痛やオピオイドを節約する多角的鎮痛、早期離床、早期の経口摂取・経腸栄養、早期のカテーテル抜去、術後悪心・嘔吐の予防、血糖管理。

外科的糖尿病（手術侵襲による高血糖）

手術侵襲や外傷、感染などのストレス下では、カテコールアミン・コルチゾール・グルカゴンなどの分泌が増え、肝臓での糖新生とグリコーゲン分解が亢進する一方、骨格筋などでのインスリン抵抗性が高まる。その結果、糖尿病のない人でも一過性の高血糖が生じる。術後の高血糖は創感染などの合併症を増やすため、術後は血糖をモニタリングし、必要に応じてインスリンで管理する。

膵切除と糖代謝

膵頭十二指腸切除術や膵体尾部切除術では、切除される膵実質の量に応じて内分泌能が低下し、術後に新たな糖尿病（膵性糖尿病）を発症することがある。膵性糖尿病ではインスリンだけでなくグルカゴンの分泌も低下しうるため、インスリン治療中に低血糖を起こしやすい点にも注意する。外分泌能低下による消化吸収障害に対しては消化酵素薬を補充する。

サルコペニア

加齢や疾患により骨格筋量と筋力・身体機能が低下した状態で、握力、歩行速度、CTやBIA（生体電気インピーダンス法）での筋肉量測定などで評価する。消化器癌手術では術後合併症や予後不良と関連し、術前からの栄養療法と運動療法（プレハビリテーション）が試みられている。

膵頭部癌と閉塞性黄疸

膵頭部の癌は下部胆管を圧排・浸潤して閉塞性黄疸をきたしやすい。黄疸がある状態での手術は合併症が増えうるため、内視鏡的胆管ステント留置などで減黄してから手術を行うことが多い。