流産のその日に打つべき一手―RhD陰性女性の「次の妊娠」を守る抗D免疫グロブリン

所見の整理

・25歳、初産婦（1妊0産）。妊娠12週で性器出血があり、本日完全流産となった。 ・血液型はO型RhD陰性。妊娠初期の間接Coombs試験は陰性である。

考え方

RhD陰性の女性がRhD陽性の胎児を妊娠すると、流産・分娩・出血などの際に胎児の赤血球が母体の血液中に入り込み（経胎盤出血）、母体の免疫系がRhD抗原を異物と認識して抗D抗体を作るようになる。これを「感作」という。いったん感作が成立すると、次回以降の妊娠でRhD陽性の胎児を宿したとき、IgGである抗D抗体が胎盤を通過して胎児赤血球を破壊し、胎児・新生児溶血性疾患（重症では胎児水腫）を起こす。 間接Coombs試験は母体血清中に赤血球に対する抗体（不規則抗体）が存在するかを調べる検査であり、これが陰性ということは、妊娠初期の時点でこの女性はまだ感作されていないことを意味する。 今回の流産では胎児の血液型は不明だが、RhD陽性である可能性があり、流産の過程で胎児赤血球が母体へ移行した可能性がある。妊娠7週以降の流産では感作が起こりうるとされており、妊娠12週の本例は予防の対象となる。感作を防ぐには、流産後72時間以内に抗ヒトRhD抗体（抗D免疫グロブリン）を母体に投与し、母体に入った胎児のRhD陽性赤血球を母体の免疫系が反応する前に除去させる必要がある。いったん感作が成立すると取り消すことはできないため、本日優先すべき対応は抗ヒトRhD抗体の投与である。

Rh式血液型不適合妊娠

・RhD陰性の母親とRhD陽性の胎児の組み合わせで問題となる。日本人のRhD陰性は約0.5%と少ない。 ・初回の妊娠では、通常は感作が成立するのが分娩時などであるため、その児には影響が出にくい。感作後の妊娠で、抗D抗体（IgG）が胎盤を通過し胎児赤血球を破壊すると、胎児貧血、胎児水腫、新生児の重症黄疸（核黄疸）などを起こす。 ・ABO式不適合（多くは母O型、児A型またはB型）は第1子から起こりうるが、通常軽症である。なお、母児間にABO不適合があると、母体に入った胎児赤血球が母体の抗A・抗B抗体で速やかに破壊されるため、Rh感作がやや起こりにくくなることが知られている。

RhD陰性妊婦の管理と感作予防

・妊娠初期に血液型と間接Coombs試験（不規則抗体スクリーニング）を行い、感作の有無を確認する。 ・未感作の場合、妊娠28週前後に抗ヒトRhD抗体を予防投与する。 ・RhD陽性児を分娩した場合、分娩後72時間以内に抗ヒトRhD抗体を投与する。 ・次のような胎児赤血球が母体に流入しうるイベントの後も、72時間以内に投与する：妊娠7週以降まで胎児の生存が確認された自然流産、妊娠7週以降の人工妊娠中絶、異所性妊娠、腹部打撲、羊水穿刺、胎児外回転術など。 ・配偶者（児の父親）がRhD陰性であれば、胎児もRhD陰性となるため予防投与は不要である。本例ではその情報がなく、胎児がRhD陽性である可能性を否定できないため投与する。 ・すでに感作が成立している（間接Coombs試験陽性で抗D抗体を認める）場合、抗D抗体を投与しても意味はなく、抗体価の推移や胎児貧血の評価（中大脳動脈血流速度の測定など）による厳重な管理に切り替える。

Coombs試験の使い分け

・間接Coombs試験：血清中の赤血球抗体（不規則抗体）を検出。母体の感作の有無を調べる。 ・直接Coombs試験：赤血球表面に結合した抗体・補体を検出。新生児溶血性疾患や自己免疫性溶血性貧血の診断に用いる。