針を刺した直後に顔面蒼白―血管迷走神経反射は「寝かせて足を上げる」

所見の整理

・21歳男性。発熱（39.2℃）と咳嗽で受診し、何らかの急性感染症（上気道炎や肺炎など）が疑われる状態である。脈拍108/分の頻脈は発熱に伴うものと考えられ、血圧120/70mmHg、SpO2 97％と、穿刺前の循環・呼吸状態は保たれていた。 ・採血のため肘正中皮静脈に針を刺した直後に、気分不快、顔面蒼白、全身の発汗が出現した。薬剤は何も投与していない。

病態の推定

若年者で、穿刺という痛みと緊張の刺激の直後に突然発症し、顔面蒼白・冷汗などの自律神経症状を示していることから、血管迷走神経反射（vasovagal reflex）が最も考えられる。採血時の副反応として頻度の高いものであり、発熱や脱水、空腹、疲労、採血への不安などがあると起こりやすい。 鑑別として、アナフィラキシーは薬剤などのアレルゲン曝露が前提で、蕁麻疹・喘鳴などを伴うことが多いが、本例では何も投与されていない。敗血症性ショックや循環血液量減少性ショックは、穿刺直後に突然生じる経過とは合わない。

対応の考え方

血管迷走神経反射では、迷走神経（副交感神経）の亢進による徐脈と、交感神経の抑制による末梢血管拡張が同時に起こり、血圧が低下して脳血流が一過性に減少する。まず刺激（穿刺）を中止し、転倒を防ぎながら仰臥位として下肢を挙上し、静脈還流を増やして脳血流を保つ。多くはこれだけで数分以内に回復する。意識・脈拍・血圧の観察を続け、徐脈が遷延する場合にはアトロピン（抗コリン薬）の投与を考慮する。

血管迷走神経反射（血管迷走神経性失神）

・機序：痛み、恐怖・不安、長時間の立位、排尿・排便、咳嗽などの刺激をきっかけに、迷走神経の活動が亢進して徐脈（心抑制型）となり、同時に交感神経が抑制されて末梢血管が拡張する（血管抑制型）。両者が組み合わさって血圧が下がり、脳血流が減少して失神前症状や失神をきたす。手術中の内臓牽引、眼球の圧迫（眼球心臓反射）、頸動脈洞への刺激などでも同様の反射が起こる。 ・症状：気分不快、生あくび、悪心、顔面蒼白、冷汗、目の前が暗くなる感じ、徐脈、血圧低下、意識消失。 ・採血時に起こりやすい条件：若年者、初回採血、採血への強い不安、空腹、睡眠不足、脱水、発熱など。 ・対応：①刺激の中止、②仰臥位・下肢挙上（転倒予防も兼ねる）、③バイタルサインと意識の観察、④改善しない徐脈にはアトロピン静注、低血圧が遷延すれば輸液や昇圧薬を検討。 ・予防：採血に不安の強い人や既往のある人は、はじめから臥位で採血する。

鑑別すべき病態と対応の違い

・アナフィラキシー：アレルゲン曝露後に皮膚症状・呼吸器症状・血圧低下など。アドレナリン0.01mg/kg（成人最大0.5mg）の筋注が第一選択。 ・過換気症候群：不安などから呼吸数が増え、呼吸性アルカローシスによるしびれ・テタニー様症状をきたす。 ・心原性失神：不整脈や器質的心疾患による。前駆症状に乏しく、労作時や臥位での失神は要注意。