「よく効く注射をしてくれなければ帰らない」―その要求の裏にあるものを聴く

所見の整理

・55歳男性。持病の腰痛が今朝から悪化したが、日中ではなく夜間外来を受診した。 ・市販の鎮痛薬を3回飲んでも効かないと訴え、「痛みが取れないと仕事ができない」と強い鎮痛を求めている。 ・バイタルサインはほぼ正常で、第4腰椎レベルの傍脊柱筋に圧痛がある。神経診察は正常である。下肢のしびれや筋力低下などの神経根症状がなく、本人が言う椎間板ヘルニアによる痛みは考えにくい。筋・筋膜性腰痛とした担当医の判断は妥当である。 ・消炎鎮痛薬の内服を提案すると、「飲み薬は効かない」「よく効く注射でなければ帰らない」と、注射という投与経路に強くこだわっている。 ・半年前にも同様の経過でペンタゾシンの筋肉注射を受けた記録がある。

診断のプロセス

腰痛そのものは、他覚所見が乏しい筋・筋膜性腰痛と考えられる。問題は患者の受診行動である。重い器質的疾患を示す所見がないのに、内服薬を拒んで特定の注射を強く要求していること、以前にペンタゾシン注射を受けていること、担当医が毎回同じとは限らない時間外外来を受診していることから、ペンタゾシン（オピオイド受容体に作用する非麻薬性鎮痛薬で、乱用や依存が起こりうる）への依存を疑う必要がある。

設問の考え方

「まず行う対応」が問われている。現時点では依存症の疑いにとどまり、確定はしていない。ここで患者を拒絶する、通報する、欺く、または要求どおりに依存の疑われる薬を投与するのは、いずれも不適切である。痛みの経過、ペンタゾシンの使用歴（頻度、他の医療機関での注射の有無）、生活や仕事への影響、薬を使わないときの症状などを、受容的な態度で詳しく聞き取る。そうして依存の有無を評価し、患者と治療方針を話し合うのが最初の一歩である。

ペンタゾシンとは

オピオイドκ受容体に作動薬として、μ受容体には部分作動薬（弱い拮抗作用）として働く鎮痛薬である。麻薬には指定されておらず、向精神薬（第2種）として規制されている。注射剤は救急外来や時間外外来でよく使われてきたが、多幸感が得られることがあるため、反復使用で精神依存・身体依存が生じうる。

ペンタゾシン依存を疑う手がかり

・痛みの訴えが強いわりに他覚所見が乏しい ・通常の内服鎮痛薬を拒否し、注射や特定の薬剤名・投与経路に強くこだわる ・時間外外来や複数の医療機関への頻回受診（担当医が固定されない状況を選ぶ） ・痛みの原因を精査することには関心が薄い ・診療記録に同じ薬剤の投与歴が繰り返し残っている

物質依存の評価のポイント

使用のコントロール喪失（量や頻度が増える）、強い渇望、耐性、離脱症状、使用のために社会生活に支障が出ていること、などを問診で確認する。

対応の原則

・頭ごなしに否定・拒絶せず、受容的な態度で話を聞く ・依存性のある薬剤の安易な投与は避ける ・だますこと（無断のプラセボ投与）はしない ・必要に応じて精神科や依存症の専門医療機関と連携する

届出制度との関係

麻薬及び向精神薬取締法では、医師が麻薬中毒者と診断した場合、都道府県知事への届出が義務づけられている。ペンタゾシンなどの向精神薬への依存はこの対象ではない。届出先も警察ではない点に注意する。