断酒2日目の震えと汗―入院時に先手を打つべき「離脱」への備え

症例のまとめ

52歳男性。長年の大量飲酒があり、最近は酒量が増え、休日には朝から飲んでいる。背景にはアルコール依存症（アルコール使用障害）が考えられる。2日前に診療所でアルコール性肝障害と言われてから断酒しており、今朝から発汗が出現した。診察室では手指の振戦もみられ、脈拍108/分の頻脈がある。意識は清明で発熱はない。検査では AST 優位のトランスアミナーゼ上昇、γ-GT の著明な上昇、IgA 高値があり、HBs抗原とHCV抗体は陰性、超音波検査では脂肪肝を認める。以上からアルコール性肝障害と判断できる。甲状腺機能は正常であり、断酒後に起こった発汗・頻脈・振戦はアルコール離脱症候群（早期の小離脱）によるものと考えられる。

設問の考え方

この患者は入院してさらに断酒を続けることになる。断酒2日目の今はまさに離脱症状が強まってくる時期で、この後2～4日目ごろにかけて離脱けいれんや振戦せん妄が起こるおそれがある。そのため、入院時に優先すべき薬物治療は、離脱症状をやわらげ重症化を防ぐことである。その第一選択はベンゾジアゼピン系薬である。 ほかの選択肢（降圧薬・血糖降下薬・抗甲状腺薬・尿酸降下薬）は、それぞれ血圧・血糖・甲状腺機能・尿酸値が治療を必要とするほど異常かどうかで判断する。本症例ではいずれも治療が必要な異常はなく、頻脈や発汗も離脱症状で説明がつく。

アルコール離脱症候群の治療

・ベンゾジアゼピン系薬: 治療の中心である。症状の強さに応じて投与する方法と、あらかじめ量を決めて投与し、漸減する方法がある。重症度の評価には CIWA-Ar（Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised）などの評価尺度が用いられる。 ・ビタミン B1（チアミン）の補充: 大量飲酒者はビタミン B1 が不足しやすく、ウェルニッケ脳症（意識障害・眼球運動障害・運動失調）を起こすおそれがある。ブドウ糖を含む輸液はビタミン B1 の消費を増やしてウェルニッケ脳症を誘発しうるため、ビタミン B1 をブドウ糖より先に、または同時に投与する。 ・全身管理: 脱水の補正、電解質（低カリウム血症、低マグネシウム血症、低リン血症など）の補正、栄養管理を行う。 ・振戦せん妄で興奮や幻覚が強い場合には、ベンゾジアゼピン系薬に加えて抗精神病薬を補助的に使うことがある。ただし、抗精神病薬はけいれんを起こしやすくすることがあるため、単独では使わない。

離脱症状が落ち着いた後の治療（アルコール依存症）

・断酒を続けることが基本であり、心理社会的治療（認知行動療法、自助グループ［断酒会、AA］への参加など）を行う。 ・断酒の補助薬として、アカンプロサート（飲酒欲求を抑える）、抗酒薬のジスルフィラム・シアナミド（アセトアルデヒドの分解を妨げ、飲酒すると不快な反応が起こる）がある。飲酒量を減らす目的の薬としてナルメフェンもある。

アルコール性肝障害の治療

基本は断酒である。脂肪肝の段階であれば、断酒によって肝機能や画像所見の改善が期待できる。