消えた歯冠はどこへ行った？―高齢者の気管支異物は「見つけて、すぐ取る」

所見の整理

・80歳男性。昨日の朝食後から咳嗽が出現し、同じ時期に右の臼歯の歯冠（被せ物）がなくなっていることに気付いた。 ・意識清明。体温36.8℃で発熱はなく、脈拍・血圧・呼吸数（18/分）も正常範囲である。心音・呼吸音にも異常はない。 ・胸部エックス線正面像（A）では、右下肺野の内側、右肺門のやや下方（右主気管支から中間気管支幹〜下葉気管支にかけての走行に一致する位置）に、境界明瞭で小さな金属濃度の陰影がある。側面像（B）でも同じ陰影が肺門部付近の気管支の走行上に見え、食道の走行とは一致しない。

診断のプロセス

食事中から食後に急に咳が出始め、同時に歯冠の脱落に気付いていることから、脱落した歯冠を誤嚥した可能性が高い。エックス線写真で、エックス線を通さない金属の異物が右気管支の位置に確認でき、右気管支異物（歯冠）と診断できる。 鑑別としては、食物の誤嚥による誤嚥性肺炎や気胸が考えられる。しかし、発熱・頻呼吸・浸潤影がないことから誤嚥性肺炎は否定的であり、呼吸音の左右差や胸膜線がないことから気胸も否定的である。 高齢者は咳反射や嚥下機能が低下しているため、むせが目立たないまま異物を誤嚥することがある。また右主気管支は左より太く、気管からの分岐角度が小さい（より垂直に近い）ため、異物は右側に入りやすい。本例もこの典型像に一致する。

設問の考え方

呼吸状態は安定しているが、気管支異物を放置すると、閉塞性肺炎、無気肺、肺化膿症、異物周囲の肉芽形成などを起こし、時間がたつほど摘出が難しくなる。したがって、異物の位置と性状を直接確認し、そのまま摘出できる気管支内視鏡（気管支鏡）による摘出を、まず行うべきである。

気道異物（気管・気管支異物）の概要

・好発年齢：咳反射や咀嚼が未熟な5歳以下の幼児と、嚥下機能・咳反射が低下した高齢者の二峰性を示す。 ・異物の種類：小児ではピーナッツなどの豆類（植物性でエックス線を通す）が最も多い。成人・高齢者では歯冠や義歯などの歯科材料（金属でエックス線を通さない）、歯牙、針などが多い。 ・部位：気管支異物が最も多く、右側に多い。右主気管支は左より太く短く、気管からの分岐角度が小さい（より縦に近い）ためである。気管分岐部（carina）がやや左寄りにあることや、右肺に流入する空気量が多いことも関係する。

症状

・誤嚥した直後の激しい咳込み（むせ）が典型である。その後は、咳だけで呼吸困難が目立たない「無症状期」に入ることがあり、見逃されやすい。 ・金属異物は気管支に固定されて部分的な閉塞にとどまることが多く、呼吸音の異常がはっきりしないことも多い。 ・時間がたつと、喘鳴、患側の呼吸音減弱、繰り返す肺炎、無気肺、血痰などが現れる。

診断

・まず誤嚥を疑う病歴（食事中のむせ、歯冠の脱落など）を聴取することが出発点になる。 ・胸部エックス線：金属などエックス線を通さない異物はそのまま描出される。エックス線を通す異物では、チェックバルブ機構（吸気では空気が入るが呼気で出にくい状態）により、患側の過膨張（閉塞性肺気腫）や縦隔の偏位が手がかりとなる。吸気時に縦隔陰影が患側へ、呼気時に健側へ動く所見をHolzknecht徴候という。 ・胸部CT：エックス線写真で異物がはっきりしない場合に有用である。 ・気管支鏡：診断の確定と摘出を同時に行える。

治療

気管支鏡による摘出が第一選択である。摘出後に気管支炎・肺炎を合併すれば抗菌薬を投与する。内視鏡で摘出できない場合は外科的治療を検討する。

誤飲（消化管異物）との区別

気道異物は誤嚥、消化管異物は誤飲である。エックス線の側面像で、異物が気管・気管支の走行上（前方寄り）にあるか、食道の走行上（椎体の直前）にあるかを確認することが、両者の区別に役立つ。

予防

高齢者では、歯科の定期受診で歯冠や義歯の不具合を確認すること、口腔ケアで歯周病を予防すること、食事の形態を工夫することが重要である。乳幼児では、豆類や小さな玩具を手の届く所に置かない。