薬で止めた心房細動のあとに訪れる「沈黙」―ジソピラミドと洞停止

所見の整理

・57歳男性。発作性心房細動に対して2週間前にジソピラミドを開始した。動悸発作は減ったが、その後ときどきふらつきを感じるようになった。 ・来院時は意識清明、脈拍76/分で不整、血圧112/62mmHg。心音・呼吸音・神経所見に異常はない。脈の不整から、受診時点では心房細動が続いている可能性がある。 ・Holter心電図（動悸時）：P波がなく、基線に細かな揺れ（f波）があり、RR間隔がまったく不規則である。心房細動の所見である。 ・Holter心電図（ふらつき時）：心房細動の頻拍が停止した直後に、P波もQRS波も出ない平坦な部分が数秒間続き（洞停止）、その後ようやく次の心拍が出現している。

診断へのプロセス

ふらつきの原因には、中枢神経疾患、前庭（内耳）性疾患、起立性低血圧、低血糖、そして徐脈や頻脈による脳血流の一時的な低下（心原性）がある。神経診察に異常がなく、ふらつき時の心電図で数秒間の心停止が記録されていることから、ふらつきは洞停止による脳血流低下で生じたと判断できる。 心房細動が自然に止まったとき、洞結節が速やかに働き出せず長い休止が生じる病態は、洞不全症候群の一型である徐脈頻脈症候群（Rubenstein分類Ⅲ型）にあたる。本例では、こうした徐脈がジソピラミドの開始後に出現している。ジソピラミドはNaチャネル遮断作用をもつⅠa群抗不整脈薬で、洞結節の自動能や刺激伝導を抑制し、洞停止・洞性徐脈・房室ブロックを起こしうる。したがって、薬剤によって誘発・増悪した洞機能不全をまず考える。

設問の考え方

薬剤性の徐脈では、原因薬剤を中止すれば改善することが多い。現時点では意識清明で血行動態も保たれており、緊急処置を要する状態ではない。まずジソピラミドを中止し、中止後も症状を伴う洞停止が持続するかどうかを再評価する。中止後もなお症候性の徐脈が残る場合（元来の洞機能不全が潜んでいた場合）に初めて、恒久的ペースメーカの適応を検討する。

洞不全症候群（SSS）のRubenstein分類

・Ⅰ型：持続する原因不明の洞性徐脈（心拍数50/分未満）。 ・Ⅱ型：洞停止または洞房ブロック。 ・Ⅲ型：徐脈頻脈症候群。心房細動・心房粗動などの頻脈が止まった後に、洞停止や高度の洞性徐脈が生じる。 洞停止で脳血流が低下すると、ふらつき、失神（Adams-Stokes発作）などを起こす。

徐脈を起こしうる主な薬剤

Ⅰ群抗不整脈薬（ジソピラミド、シベンゾリンなど）、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリス、アミオダロンなど。徐脈をみたら、まず服用薬を確認する。

ジソピラミドの特徴

・Vaughan Williams分類Ⅰa群（Naチャネル遮断、活動電位持続時間を延長）。 ・抗コリン作用：口渇、尿閉（前立腺肥大症患者で注意）、緑内障の悪化。 ・QT延長に伴うtorsade de pointes、陰性変力作用による心不全の悪化。 ・インスリン分泌を促して低血糖を起こすことがある（とくに高齢者や腎機能低下例）。

徐脈頻脈症候群の治療の考え方

頻脈を抑える薬は徐脈を悪化させ、徐脈を防ぐには頻脈治療薬を減らす必要があるというジレンマがある。そのため、症候性で薬剤中止後も改善しない場合はペースメーカを植え込み、徐脈を防いだうえで頻脈に対する薬物療法を行う。カテーテルアブレーションで心房細動を抑え、徐脈発作が減ることもある。