止まっては出る血尿の正体―膀胱腫瘍を見つけたら、まず「削って調べる」

所見の整理

・60歳の男性で、3か月前から間欠的に出現しては自然に消える肉眼的血尿があり、2日前から持続している。 ・疼痛、発熱、排尿時痛などの随伴症状の記載はなく、無症候性肉眼的血尿である。 ・喫煙20本/日×40年（ブリンクマン指数800）という重喫煙歴がある。 ・尿沈渣は赤血球多数/HPFで、白血球は5〜10/HPFと軽度にとどまり、尿路感染症を強く示唆する所見ではない。蛋白尿や赤血球円柱の記載もなく、糸球体性血尿を疑う材料に乏しい。 ・膀胱鏡では、膀胱粘膜から内腔へ向かって乳頭状（イソギンチャク様）に突出する腫瘍を認める。

診断へのプロセス

血尿はまず「糸球体性（IgA腎症など）」か「非糸球体性（尿路の腫瘍・結石・感染など）」かを区別する。本例は随伴症状のない肉眼的血尿で、変形赤血球や円柱・蛋白尿の情報がなく、中高年男性・重喫煙者という背景を合わせると、尿路上皮癌をはじめとする尿路悪性腫瘍をまず疑う状況である。間欠的で自然に止まる血尿は膀胱癌に典型的であり、「止まったから大丈夫」と放置されやすい点も臨床上重要である。膀胱鏡で乳頭状腫瘍が確認されたことから、膀胱癌（尿路上皮癌）と診断できる。乳頭状・有茎性の形態は、多くが筋層まで達していない筋層非浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer：NMIBC）であることを示唆する。

設問の考え方

膀胱癌の治療方針は、腫瘍が筋層（固有筋層）に浸潤しているかどうか（深達度）と、組織学的な悪性度（異型度）で大きく分かれる。これらは膀胱鏡の肉眼所見だけでは確定できず、腫瘍を切除して病理組織学的に評価する必要がある。そのため、膀胱腫瘍を認めたら、まず経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of bladder tumor：TURBT）を行う。TURBTは、筋層を含めて切除することで深達度・異型度を確定する「診断」と、筋層非浸潤性であれば腫瘍を取り切る「治療」を兼ねた、最初に選ぶべき手技である。本例は筋層非浸潤性が強く疑われ、TURBTそのものが根治的治療となりうる。

膀胱癌の概要

・組織型の90%以上は尿路上皮癌である。男性に多く、60〜70歳代に好発する。 ・最大の危険因子は喫煙である。ほかに、芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど）の職業曝露、シクロホスファミド投与歴、骨盤への放射線照射歴などがある。慢性炎症やビルハルツ住血吸虫症は扁平上皮癌の危険因子として知られる。 ・初発症状は無症候性肉眼的血尿が最も多い。上皮内癌（CIS）では、頻尿・排尿時痛など膀胱炎に似た刺激症状で発症することがある。 ・尿路上皮は腎盂から尿道まで連続しているため、時間的・空間的に多発しやすい（多中心性発生）。膀胱内の再発率が高いほか、腎盂・尿管癌を合併することもあるため、上部尿路の評価（CTウログラフィーなど）も必要である。

診断の流れ

尿細胞診（高異型度癌で陽性になりやすい）、超音波検査、膀胱鏡で腫瘍を確認する。次にTURBTで病理診断（深達度・異型度）を確定し、CT・MRIで局所進展とリンパ節・遠隔転移を評価する。

深達度（T分類）と治療方針の概略

・Ta（粘膜内にとどまる乳頭状非浸潤癌）、Tis（上皮内癌）、T1（粘膜下結合組織への浸潤）＝筋層非浸潤性膀胱癌：TURBTが基本である。再発・進展リスクに応じて、抗癌剤の膀胱内注入、BCG膀胱内注入療法（CISや高リスク例で特に重要）を追加する。BCG抵抗性の高リスク例では膀胱全摘を考慮する。 ・T2以上（固有筋層以深への浸潤）＝筋層浸潤性膀胱癌：シスプラチンを含む術前化学療法に続く根治的膀胱全摘術＋尿路変向術（回腸導管、自排尿型新膀胱など）が標準である。膀胱温存を希望する場合は、TURBT＋化学放射線療法の集学的治療を行うことがある。 ・転移性：全身薬物療法（プラチナ併用化学療法、免疫チェックポイント阻害薬、抗体薬物複合体、FGFR阻害薬など）を行う。

形態と深達度の目安

有茎性・乳頭状で表面が細かい絨毛状の腫瘍は、筋層非浸潤性のことが多い。一方、広基性・非乳頭状（結節状）で表面に壊死や潰瘍を伴う腫瘍は、浸潤癌を疑う。