人間ドックで見つかった2.5cmの腎腫瘤―「取り切る」と「残す」を両立する腎部分切除術

所見の整理

・60歳男性。人間ドックの腹部超音波検査で、右腎下極に径2.5cmの腫瘤を偶然指摘された。自覚症状はない。 ・尿所見：潜血陰性、沈渣に赤血球なし。血尿がないことは、腎盂・尿管など尿路上皮由来の腫瘍を積極的に示唆しない。 ・血算・生化学はほぼ正常。Hbの上昇（腫瘍によるエリスロポエチン産生に伴う多血症）や貧血はない。クレアチニン1.0mg/dLで、腎機能は年齢相応の範囲にある。CRP、LDも正常。 ・腹部造影CT（冠状断）：右腎下極の腎実質に、造影剤で濃染される充実性腫瘤がみられる。腫瘤は腎盂・尿管から離れた実質（皮質）側にある。 ・胸腹部CTで転移はない。

診断

無症状で偶然見つかった、腎実質から発生する造影効果をもつ充実性腫瘤であり、腎細胞癌（最も多いのは淡明細胞型）が最も考えられる。鑑別として腎血管筋脂肪腫（腫瘍内に脂肪成分を含み、CTで脂肪濃度を示すことが診断の決め手）やオンコサイトーマ（良性）があるが、脂肪成分を示す記載はなく、臨床的には腎細胞癌として扱う。腫瘍径2.5cm（4cm以下）で腎に限局し、リンパ節転移・遠隔転移がないため、TNM分類ではT1aN0M0、病期Ⅰ期の小径腎癌である。

設問の考え方

腎細胞癌は放射線や従来の抗癌薬（殺細胞性薬）が効きにくい腫瘍であり、限局性腎癌の根治治療の基本は外科的切除である。切除範囲については、T1a（4cm以下）の腫瘍では、腎部分切除術（腫瘍とその周囲の正常組織だけを切除し、残りの腎臓を温存する手術）が根治的腎摘除術と同等の制癌効果を示しつつ、術後の腎機能をよりよく保てる。腎機能を温存すると、慢性腎臓病の進行やそれに伴う心血管疾患のリスクを抑えられると考えられており、ガイドラインでもT1a腎癌には技術的に可能であれば腎部分切除術が推奨されている。本例は60歳で全身状態が良く、腫瘍は下極の2.5cmと小さく部分切除に適した位置・大きさであるため、右腎部分切除術が最も適切である。

腎細胞癌の概要

・腎実質（尿細管上皮）から発生する悪性腫瘍。組織型は淡明細胞型が最も多く（約7〜8割）、ほかに乳頭状、嫌色素性などがある。 ・危険因子：喫煙、肥満、高血圧、長期透析（後天性嚢胞性腎疾患）、von Hippel-Lindau病など。 ・古典的三徴（血尿・側腹部痛・腹部腫瘤）がそろうのは進行例で、現在は健診や他疾患の画像検査で偶然見つかる無症状の小径腎癌が多い。 ・傍腫瘍症候群：エリスロポエチン産生による多血症、PTHrP産生による高カルシウム血症、発熱、肝機能異常（Stauffer症候群）など。 ・画像：造影CTの早期相で強く不均一に濃染し、後期相で造影剤が抜ける（wash out）のが淡明細胞型の典型像である。

T分類（原発巣）の要点

・T1a：腎に限局し最大径4cm以下 ・T1b：腎に限局し4cmを超え7cm以下 ・T2：腎に限局し7cmを超える ・T3：腎静脈・下大静脈への進展、腎周囲脂肪への浸潤など（Gerota筋膜は越えない） ・T4：Gerota筋膜を越える浸潤、同側副腎への直接浸潤

治療の整理

・T1a：腎部分切除術が標準。高齢・合併症例では経皮的凍結療法やラジオ波焼灼療法、さらに小径腫瘍では積極的経過観察（監視療法）も選択肢となる。 ・T1b：可能であれば腎部分切除術、困難なら根治的腎摘除術。 ・T2以上の局所進行例：根治的腎摘除術（静脈内腫瘍塞栓があれば塞栓摘除を含む）。 ・転移性腎癌：免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体など）を軸とした併用療法や分子標的薬が中心。症例を選んで原発巣摘除や転移巣切除を行う。 ・腎細胞癌は放射線・殺細胞性抗癌薬に抵抗性であることを押さえておく。

腎腫瘤の鑑別

・腎嚢胞：内部が均一な水濃度で造影されない。 ・腎血管筋脂肪腫：CTで脂肪濃度（負のCT値）を含む。結節性硬化症に合併しやすい。大きいものは出血の危険がある。 ・オンコサイトーマ：良性。中心性瘢痕が特徴とされるが、画像だけで腎細胞癌と確実に区別することは難しい。 ・腎盂癌（尿路上皮癌）：腎盂内に発生し、血尿や尿細胞診陽性を伴いやすい。治療は腎尿管全摘除術。