救出直後の「笑顔」に油断するな―挫滅症候群は検査を待たずに生理食塩液

所見の整理

・地震で倒壊した家屋の下敷きになり、半日間（十数時間）身動きがとれなかった。 ・左下肢に広範な挫滅とうっ血がある。長時間の圧迫で筋肉が損傷していることを示す。 ・意識は清明で、頭部外傷による重い意識障害はない。 ・心拍数100/分と頻脈、血圧102/50mmHgとやや低め。循環血液量が減り始めている状態（代償されつつあるショックの手前〜初期）と考えられる。 ・血液検査の結果はまだ出ていない。

診断へのプロセス

四肢などの筋肉が長時間圧迫され、救出によって圧迫が解除された後に全身の障害が出る病態を挫滅症候群（クラッシュ症候群、圧挫症候群）という。圧迫されていた筋肉は虚血に陥って壊死し（横紋筋融解）、圧迫解除とともに血流が再開すると、壊れた筋細胞の中身であるカリウム、ミオグロビン、乳酸などが一気に全身へ流れ出す。その結果、 (1) 高カリウム血症による致死的不整脈・心停止 (2) 損傷した筋肉への大量の体液移動（筋の浮腫）による循環血液量減少性ショック (3) ミオグロビンが腎尿細管を障害することと腎血流低下による急性腎障害 (4) 代謝性アシドーシス が起こりうる。加えて本例は半日間飲食ができておらず、脱水も加わっている。 家屋倒壊による長時間の下敷き、広範な下肢の挫滅、頻脈と軽度の血圧低下から、挫滅症候群として対応すべきである。

設問の考え方

挫滅症候群の初期治療の要は、血液検査の結果を待たずに、カリウムを含まない等張の細胞外液（生理食塩液）を大量に急速輸液することである。これにより循環血液量を回復させてショックを防ぎ、尿量を確保してミオグロビンやカリウムを腎臓から排泄させ、急性腎障害を予防する。高カリウム血症の可能性が否定できない段階では、カリウムを含む輸液や、カリウム負荷となりうる輸血製剤は避ける。

挫滅症候群（crush syndrome）

・定義：四肢や体幹の筋肉が長時間圧迫され、その解除後に横紋筋融解に伴う全身障害が生じるもの。地震などの災害で倒壊家屋や瓦礫の下敷きになった被災者に多く、阪神・淡路大震災で広く知られるようになった。 ・救出直後は意識清明で一見元気にみえることがあり、救出後に急変して心停止に至ることがある（いわゆる「笑顔の死」）。外見に惑わされず、受傷機転から疑うことが重要である。 ・病態と主な合併症： 　高カリウム血症：筋細胞内のカリウムが流出。心電図でテント状T波、QRS幅拡大などを認め、心室細動や心停止の原因となる。 　循環血液量減少性ショック：損傷筋へ大量の体液が移動する。 　急性腎障害：ミオグロビンによる尿細管障害、腎血流低下、アシドーシスが関与。尿は赤褐色（ミオグロビン尿）となる。 　代謝性アシドーシス：乳酸などの蓄積。 　コンパートメント症候群：筋の浮腫で筋区画内圧が上昇し、さらに筋・神経の虚血が進む。 ・検査：血清カリウム、クレアチンキナーゼ（CK、著明に上昇）、ミオグロビン、クレアチニン、血液ガス、心電図、尿所見（潜血陽性なのに尿沈渣で赤血球が少ない、ミオグロビン尿）。 ・治療： 　大量の生理食塩液輸液：可能であれば救出前から静脈路を確保して開始し、カリウムを含む乳酸リンゲル液などは避ける。十分な尿量を保つ。 　高カリウム血症への対応：心電図モニター下で、グルコン酸カルシウム静注（心筋の膜安定化）、GI療法、炭酸水素ナトリウム（アシドーシス補正）、陽イオン交換樹脂など。改善しなければ血液透析。 　急性腎障害が進行すれば血液透析を行う。 　コンパートメント症候群を合併すれば筋膜切開を検討する。

輸液製剤の分布の違い

・等張電解質液（生理食塩液、リンゲル液など）：細胞外液に分布し、血管内に残る割合が比較的多い。循環血液量の補充に適する。 ・低張電解質液（0.45%食塩液、維持液など）：一部が細胞内へ移る。 ・5%ブドウ糖液：実質的に自由水として体液全体に分布し、血管内に残る割合はごくわずか。