痛みのない血尿は危険信号―喫煙歴が指し示す「まず行う2つの検査」

所見の整理

・65歳男性。人間ドックで偶然見つかった顕微鏡的血尿で、自覚症状の記載はない（無症候性顕微鏡的血尿）。 ・既往歴に特記事項なし。 ・喫煙は20本/日×40年（ブリンクマン指数 800）と重喫煙者である。 ・尿所見：蛋白（－）、潜血1＋、尿沈渣で赤血球10～20/HPF（強拡大1視野）。一般に赤血球5/HPF以上を血尿とするため、明らかな顕微鏡的血尿である。

鑑別の進め方

血尿の原因は大きく、①糸球体性（IgA腎症などの糸球体腎炎）と、②非糸球体性（尿路上皮癌・腎細胞癌などの腫瘍、尿路結石、感染、前立腺疾患など）に分けられる。糸球体性を示唆する所見は、蛋白尿、赤血球円柱、変形赤血球（尿路を通過する間に形が崩れた赤血球）、腎機能低下などである。本例は蛋白尿がなく、円柱の記載もないため、糸球体性血尿を強く疑う根拠はない。 一方で、高齢男性かつ長期の喫煙歴があり、尿路上皮癌（膀胱癌、腎盂・尿管癌）のリスクが高い。喫煙は膀胱癌の最大の危険因子である。したがって、まず尿路悪性腫瘍を見逃さないための検査を行う必要がある。

次に行うべき検査

無症候性血尿の初期評価としては、非侵襲的でどこでも実施できる検査を優先する。具体的には、尿路上皮癌（特に高異型度癌や上皮内癌）の拾い上げに尿細胞診を、腎腫瘍・水腎症・結石・膀胱腫瘍の検索に腹部超音波検査を行う。高リスク例では、そのうえで膀胱鏡検査や CT（CT ウログラフィ）による上部尿路の評価へ進む。

血尿の定義

肉眼的血尿：見た目で尿の色調変化がわかる血尿。 顕微鏡的血尿：尿沈渣で赤血球5個/HPF以上、または自動分析で赤血球20個/μL以上を目安とする。尿試験紙の潜血反応はヘモグロビン尿やミオグロビン尿でも陽性になるため、沈渣で赤血球を確認することが重要である。

糸球体性と非糸球体性の見分け方

・糸球体性：蛋白尿の合併、赤血球円柱、変形赤血球（ドーナツ状・コブ状など）が多い。IgA腎症などの糸球体腎炎を疑い、腎臓内科で評価する。 ・非糸球体性：赤血球の形が均一。腫瘍、結石、感染、前立腺疾患、外傷などを考え、泌尿器科で評価する。

尿路悪性腫瘍の危険因子

40歳以上の男性、喫煙歴、化学物質（芳香族アミンなど）への職業曝露、肉眼的血尿の既往、泌尿器科疾患の既往、排尿刺激症状、尿路感染の既往、骨盤への放射線照射歴、シクロホスファミドの使用歴などが挙げられる。これらがあれば高リスク群として精査を進める。

無症候性顕微鏡的血尿の精査の流れ

1. 尿沈渣で血尿を確認し、蛋白尿や円柱の有無から糸球体性かどうかを判断する。 2. 尿路の評価として、尿細胞診と腹部超音波検査をまず行う。 3. 高リスク群や異常所見がある場合は、膀胱鏡検査や CT ウログラフィなどへ進む。 4. 異常がなければ定期的な経過観察を行う。

膀胱癌の基本事項

大部分が尿路上皮癌で、高齢男性に多い。無症候性の肉眼的血尿が典型的な初発症状である。診断は膀胱鏡で行い、経尿道的膀胱腫瘍切除術〈TURBT〉で組織診断と深達度評価を行う。尿路上皮は腎盂から尿道まで連続しているため、多発・再発しやすく、上部尿路の評価も欠かせない。