真っ赤に膨らんだ鼓膜―重症の急性中耳炎は「切って、効かせる」

所見の整理

・5歳女児。3日前から鼻汁と咳（上気道炎）が先行し、昨日から発熱と両耳痛が出現した。 ・母親の呼びかけへの反応が悪い → 意識は清明なので、聞こえの低下（伝音難聴）を示唆する。 ・機嫌不良、食欲低下、体温39.2℃と高熱。 ・呼吸音や他の身体所見に異常はなく、耳介・外耳道も正常 → 外耳炎は否定的で、病変は中耳にある。 ・左鼓膜写真：鼓膜は全体に強く発赤し、外側へ膨らんで（膨隆して）いる。鼓膜を透かして黄白色の貯留物が見え、鼓室内に膿が溜まっていることがうかがえる。

診断

上気道炎に続いて、上咽頭の細菌が耳管を経由して中耳腔に入り、急性化膿性中耳炎を起こしたと考えられる。小児は耳管が太く短く水平に近いため、この経路で中耳炎を起こしやすい。両側性の耳痛があり、鼓室内の膿による伝音難聴で呼びかけへの反応が悪くなっている。

重症度の判断と治療方針

小児急性中耳炎の診療ガイドラインでは、年齢（2歳未満はリスクが高い）、耳痛、発熱、啼泣・不機嫌などの臨床症状と、鼓膜の発赤・膨隆・耳漏といった鼓膜所見を点数化して軽症・中等症・重症に分け、治療を選ぶ。鼓膜の膨隆は中耳に膿が充満していることを示す最も重要な所見である。本例は39℃台の高熱、強い耳痛、不機嫌に加え、鼓膜の著明な発赤と高度の膨隆がみられ、重症と判断される。 重症の急性中耳炎では、抗菌薬の投与に加えて、鼓膜切開で膿を排出することが推奨される。したがって鼓膜切開と抗菌薬投与の2つが適切な治療である。

急性中耳炎

中耳腔に急性に生じた炎症で、3歳ごろまでに多くの小児が一度は罹患するとされる。多くは上気道炎（かぜ）に続発し、耳管を経由して上咽頭の細菌が中耳に入ることで起こる。小児の耳管は成人に比べて太く短く、水平に近いため細菌が侵入しやすい。保育所への集団保育、受動喫煙、おしゃぶりの使用などは危険因子とされる。

症状

耳痛、発熱、耳漏、難聴（耳閉感）。乳幼児では耳痛を言葉で訴えられないため、不機嫌、啼泣、耳に手をやる仕草、哺乳不良などで気づかれる。

鼓膜所見

発赤、膨隆、光錐の消失、ツチ骨柄の不明瞭化がみられる。膨隆が強いと鼓膜が自然に穿孔して耳漏が出現し、それとともに耳痛が軽減することがある。

主な原因菌

肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス。近年は薬剤耐性菌の割合が高く、治療上の問題となっている。

治療

・軽症：抗菌薬を使わずに3日間程度経過をみる。改善がなければアモキシシリンを開始する。 ・中等症：アモキシシリン（高用量を考慮）。鼓膜所見が強ければ鼓膜切開も考慮する。 ・重症：高用量アモキシシリンなどの抗菌薬投与と鼓膜切開。 ・解熱鎮痛薬（アセトアミノフェンなど）を対症的に用いる。 反復性中耳炎や、膿の排出が繰り返し必要な例では鼓膜換気チューブ留置が検討される。

関連疾患との違い

・滲出性中耳炎：急性炎症所見（耳痛・発熱）を伴わずに中耳腔に滲出液が溜まる。治療は経過観察、鼻・副鼻腔の治療、耳管通気、鼓膜換気チューブ留置など。 ・急性乳様突起炎：急性中耳炎が乳突洞に波及した合併症で、耳後部の発赤・腫脹・圧痛、耳介の前方偏位をきたす。 ・その他の合併症：顔面神経麻痺、内耳炎、髄膜炎、硬膜外膿瘍など。