口の中まで黒くなる理由―色素沈着と高K血症が指し示すAddison病の確定診断

所見の整理

・30歳女性、2年間で6kgの緩徐な体重減少。薬物服用なし。食事量は少ないが摂取しており、極端な摂食制限や過食・嘔吐といった食行動異常の記載はない。 ・身長156cm、体重38kg → BMI 約15.6 と高度のやせ。 ・体温37.0℃（微熱傾向）、脈拍72/分、血圧90/52mmHg（低血圧）。 ・表情に乏しく無関心で言葉数が少ない → 意欲・精神活動の低下（抑うつ様）。 ・口腔粘膜と四肢・体幹の皮膚に色素沈着。 ・赤血球341万（軽度貧血）、白血球2,500（減少）。 ・空腹時血糖62mg/dL（低値傾向）、Na 132mEq/L（低Na血症）、K 5.6mEq/L（高K血症）。Na/K 比は約23.6 で、30 以下は鉱質コルチコイド（アルドステロン）作用不足を示唆する。

診断へのプロセス

最も手がかりになるのは口腔粘膜を含む色素沈着である。ACTH は前駆体のプロオピオメラノコルチン〈POMC〉から切り出され、ACTH 自体や同時に生じるα-MSH（メラニン細胞刺激ホルモン）がメラノサイトを刺激する。したがって色素沈着は ACTH の過剰分泌を示す。ACTH が過剰になる状況は、①副腎そのものが障害されてコルチゾールが作れず、負のフィードバックが外れて ACTH が上昇する原発性副腎不全、②異所性 ACTH 産生腫瘍などであるが、後者ではコルチゾールが過剰となるため高血圧・低K血症をきたし、本例の所見と合わない。 そのうえで、低血圧・低Na血症・高K血症（鉱質コルチコイド欠乏）、低血糖傾向・体重減少・倦怠や無気力・抑うつ（糖質コルチコイド欠乏）、微熱、貧血がそろっており、副腎皮質全体の機能が低下した慢性原発性副腎不全、すなわち Addison 病が最も考えられる。高K血症は球状層まで障害されていることを示し、下垂体性（続発性）副腎不全との区別に役立つ。 若年女性の高度のやせとしては神経性やせ症（神経性食欲不振症）も鑑別に挙がるが、こちらは本人のやせ願望・食行動異常があり、むしろ活動性が高いことが多い。また色素沈着や高K血症（自己誘発性嘔吐や下剤乱用ではむしろ低K血症）は説明できない。

問われていること

Addison 病を確かめるには、血中コルチゾールが低値であること、そしてそれが副腎の障害によるもの（ACTH は高値）であることを同時に示す必要がある。すなわち ACTH とコルチゾールの組合せを測定する。

Addison 病（慢性原発性副腎不全）

副腎皮質の大部分（約90%以上）が破壊されて、コルチゾール、アルドステロン、副腎アンドロゲンのすべてが欠乏する疾患である。原因は自己免疫性副腎炎が最も多く、ほかに結核などの感染症、がんの副腎転移、副腎出血などがある。

症状と検査所見

・糖質コルチコイド欠乏：全身倦怠感、食欲不振、体重減少、悪心・嘔吐、低血糖、無気力・抑うつなどの精神症状、低血圧。 ・鉱質コルチコイド欠乏：低Na血症、高K血症、脱水、低血圧、塩分嗜好。 ・副腎アンドロゲン欠乏：女性で腋毛・恥毛の脱落。 ・ACTH 過剰：皮膚、歯肉・口腔粘膜、手掌のしわ、爪、乳輪、瘢痕などの色素沈着。 ・血液所見：好酸球増多、リンパ球の相対的増加、正球性貧血など。

診断

早朝安静時のコルチゾール低値と ACTH 高値を確認し、迅速 ACTH 負荷試験（合成 ACTH 投与後にコルチゾールが十分上昇しない）で副腎予備能の低下を示す。血漿レニン活性高値・アルドステロン低値も合致する。原因検索として抗副腎抗体（抗21-水酸化酵素抗体）、腹部 CT（結核では副腎石灰化、転移では腫大）などを行う。

原発性と続発性の違い

・原発性（Addison 病）：ACTH 高値 → 色素沈着あり。球状層も障害 → アルドステロン低下・高K血症あり。 ・続発性（下垂体性：Sheehan 症候群、下垂体腫瘍、ステロイド長期投与後など）：ACTH 正常～低値 → 色素沈着なし（むしろ色白）。レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系は保たれる → 高K血症は通常みられない（低Na血症は起こりうる）。

治療と注意点

ヒドロコルチゾンを生理的量で補充し、鉱質コルチコイド作用が不足する場合はフルドロコルチゾンを併用する。発熱・感染・手術などのストレス時にはヒドロコルチゾンを増量する（シックデイ対応）。補充が不十分なままストレスが加わると副腎クリーゼ（ショック、意識障害、高度の電解質異常、低血糖）を起こすため、迅速な輸液とヒドロコルチゾン静注が必要となる。